Accident au sol A340 Etihad Toulouse 2007

[OldNick]

Pour ceux que cela interresse, le BEA a publie son rapport final sur l'accident qui a vu un A340-600 flambant neuf finir sur un mur anti-bruit lors d'un test au sol:

http://www.bea.aero/docspa/2007/f-cj071 ... 071115.pdf

En gros: Mise en puissance des moteurs sans les cales de roues et mauvaise reaction des techniciens au commandes. Application des freins au pieds quand l'avion se met a bouger (les 3 boogies du train principal) qui prennent le dessus sur le frein de parking ( les boogies gauche et droite seulement) et commande a virer ( qui diminue le freinage du boogie central!) SANS reduction de puissance...

[Rob1]

1.3 Dommages à l’aéronef

Avion détruit.

Dans le genre laconique


Le sujet consacré à l'affaire à l'époque : http://www.checksix-forums.com/showthread.php?t=140379

Et une photo sur Airliners : http://www.airliners.net/photo/Etihad-A ... 42/1293784

[Azrayen]

OldNick : Merci pour l'info

Dans le genre laconique

C'est un rapport d'enquête, pas un roman, hein...

Toujours vu ce style très factuel dans ce type de documents

[[MIKE]]

Erreur humaine qui coute chere, ces pas rien de froiser un airbus ces quelle genre de sanctions si sanctions il y a pour les personnes au poste de pilotage?

[TOMS]

]Erreur humaine qui coute chere, ces pas rien de froiser un airbus ces quelle genre de sanctions si sanctions il y a pour les personnes au poste de pilotage?

Quel genre de sanctions pour des gars qui ont failli y laisser leur peau?

Civilisation de sanctionneurs....

On ne fait pas d'omelette sans casser des oeufs.

[Frenchie]

J’ose espérer que le technicien d’essais n’a pas été sanctionné. Dans le rapport il est quand même souligné que la pression du client pour rechercher la cause du suintement d’huile, le fait qu’il était fréquent de ne pas caler l’avion pour ce genre de manip, étaient des facteurs aggravants. De plus, la doc de réception est depuis en cours de modification, laissant entendre qu’elle manquait de précision.
Pour avoir par le passé fait ce genre d’acceptations pour du matériel bien plus petit avec un client sur le dos, il suffit de pas grand chose pour que le moindre pépin se transforme en galère sans nom. Ajouté à cela la pression du client, celle d’un commercial qui veut rentrer du cash et celle d’un patron de prod qui veut boucler son chiffre d’affaire mensuel et la capacité à garder la tête froide se réduit considérablement.
Maintenant, c’est vrai que l’impact de cette bourde est spectaculaire, des têtes doivent-elles tomber pour autant ? j’espère que non.

Je suis quand même surpris par l’absence d’un pilote certifié aux commandes alors que l’avion est quand même moteurs tournants. J’imagine que les ressources humaines ne sont pas suffisantes et la tache pas assez noble mais un « technicien d’essais » qui seul à la responsabilité d’un tel avion me semble un peu léger.

[Hood]

Quand même. Des essais moteurs sont réalisés tous les jours par des techniciens sur ce genre de machines, chez les constructeurs ou en compagnie. Ils passent les qualifs FAR/AESE qui vont bien sur la conduite réacteur.

[Frenchie]

je me suis mal exprimé, ce n'est pas le fait qu'il soit technicien ou ingé ou pilote, c'est le peu de monde autour du technicien en charge de la réception d'un tel avion qui me surprend.

[Warlordimi]

D'un autre côté, je vois mal son boss lui dire "s'pa graaaave, mon gars. C'est juste qques millions d'€. On va éponger un coup et personne n'y verra rien"!

[Azrayen]

Oui, enfin là ça regarde son boss et lui.

++
Az'

[Amigalopin]

Oui, enfin là ça regarde son boss et lui.

++
Az'

Et l'assureur ...

[Cool&quiet]

ne vous faites pas d'illusion , à mon petit niveau sur des installations industrielles quand une colonne ,un reacteur ( chimique ) ou autres equipements est planté ,C'est toujours le petit qui trinque.

Je ne me pose meme pas la question de la sanction , il y a eu sanction c'est clair , il faut toujours un responsable (meme si non coupable) . C'est notre nouvelle culture qui veut ça .

Et il a trinquer c'est sur aussi .


maintenant c'est pas juste mais ne vous faites pas d'illusions

[SpruceGoose]

Erreur humaine qui coute chere, ces pas rien de froiser un airbus ces quelle genre de sanctions si sanctions il y a pour les personnes au poste de pilotage?

Quel genre de sanctions pour des gars qui ont failli y laisser leur peau?

Civilisation de sanctionneurs....

On ne fait pas d'omelette sans casser des oeufs.

J’ose espérer que le technicien d’essais n’a pas été sanctionné. Dans le rapport il est quand même souligné que la pression du client pour rechercher la cause du suintement d’huile, le fait qu’il était fréquent de ne pas caler l’avion pour ce genre de manip, étaient des facteurs aggravants. De plus, la doc de réception est depuis en cours de modification, laissant entendre qu’elle manquait de précision.
Pour avoir par le passé fait ce genre d’acceptations pour du matériel bien plus petit avec un client sur le dos, il suffit de pas grand chose pour que le moindre pépin se transforme en galère sans nom. Ajouté à cela la pression du client, celle d’un commercial qui veut rentrer du cash et celle d’un patron de prod qui veut boucler son chiffre d’affaire mensuel et la capacité à garder la tête froide se réduit considérablement.
Maintenant, c’est vrai que l’impact de cette bourde est spectaculaire, des têtes doivent-elles tomber pour autant ? j’espère que non.

Il est vrai que je prends souvent les choses en dérision quand je poste mais là quand même, pour une fois je prendrai un ton grââââve pour vous dire que je n’approuve pas trop vos positions.

Que la personne aux commandes soit qualifiée ou non pour avoir accepté de faire ce qui lui a été demandé, qu’elle ait été ou non sous pression, qu’elle ait eu ou non des circonstances atténuantes, elle reste entièrement responsable de ses actes, et quoiqu’il arrive il faut assumer ses responsabilités.
Ce qui peut paraître bénin sur le moment peut toujours avoir des conséquences graves l’instant d’après. Et là il faut rendre des comptes.

Je ne pense pas qu’il puisse s’agir d’une "civilisation de sanctionneurs", de ci ou de ça… il s’agit simplement de remettre les choses à leur place en évitant que n’importe qui puisse faire n’importe quoi n’importe quand et n’importe comment (il doit encore y avoir des sociétés où l’on n’en est pas loin… du n’importe quoi n’importe comment).
Dans ce genre de situation, ou autre d’ailleurs, il y a enquête, analyse des faits, leçons à tirer, sanctions légères ou graves.
Pourrait-on imaginer vivre dans une société où l’on fermerait les yeux sur tout et que l’on dise "Merde, c’était la fatalité !" et que l’on continue comme si rien ne s’était passé ?
Moi, je n’aimerais pas… du tout !

Je parle de ça car j’en avais vraiment pris conscience le jour où j’avais eu un gros pépin avec mon employeur, le jour où par voie de conséquence j’avais perdu mon job de navigant, le jour où j’avais eu à me justifier devant un juge pour démontrer que je n’avais jamais enfreint aucune règle du Code de l’Aviation Civile, aucun règlement mis en place par mon employeur sur l’exploitation de la machine qui m’avait été confiée, que les décisions que j’avais prises alors avaient été les plus adéquates pour la situation i.e avec pour souci principal la sécurité de mon équipage et celle de mes passagers… et enfin que j’étais fermement déterminé à ne pas subir des conséquences que j’estimais abusives à mon égard, car je n’avais pas du tout l’intention de me reconvertir.

Ce jour là, j’ai découvert que les hommes de loi font simplement leur boulot, et plutôt bien, c’est à dire qu’ils vous rappellent ce qu’est la loi, que l’on doit s’y conformer (qu’elle vous l’approuviez ou non), QUE VOUS ETES TOUJOURS RESPONSABLE DE VOS ACTES i.e QUE VOUS AUREZ TOUJOURS DES COMPTES A RENDRE !
Plus de 3 ans et demi sur la touche, plus de 3 ans et demi de combat, plus de 3 ans et demi pour regagner son honneur, plus de 3 ans et demi pour redevenir crédible dans la profession.
Dans des cas pareils, mieux vaut faire preuve d’un caractère bien trempé.
Il n’y a pas de place pour les faibles et les pleurnichards, ceux qui subissent sans réagir.

Merci à ceux du syndicat qui ont fait un travail admirable pour bétonner mon dossier.
Même si je n’ai jamais vraiment eu en odeur de sainteté ce milieu professionnel (aviation civile professionnelle) et je ne le cache pas en disant tout haut ce que tout le monde n’ose même penser, et d’ailleurs on me le rend bien mais c’est de bonne guerre, je reconnais cependant qu’il y a des types très, très, très bien, et j’espère un jour avoir l’occasion de leur rendre la pareille.

Bon, maintenant pourquoi tout cela ? Tout simplement parce que j’avais compris ce jour là qu’il n’y a pas de fatalité !
Et j’apprécie quand même la société dans laquelle je vis, celle dans laquelle j’ai quand même la possibilité de me défendre légalement, même si ce n’est pas aisé.
La responsabilité pénale, elle est toujours accrochée quelque part à l'intérieur de la belle casquette qui est fournie avec votre bel uniforme, ne l'oubliez pas !

Imaginez l’avion fou quittant ses cales et envoyant ad patrès votre compagne et vos chérubins, alors que vous étiez, par ce bel après-midi d’été, en balade sur l’aéroport pour leur montrer comme ils sont beaux, ces oiseaux de métal qui vous font tant rêver ?
Fatalité ???? Je n’ai pas eu de chance ce jour là ????? … Faut pas être naïf là !!!!!!!!
Y a réparation là !!!

***

[III/JG52-Drach]

Chacun assume je suis d accord dans ces cas la, que les employeurs assumes la decharge de leur responsabilite au profit de quelques mange-mer.. toujours attire par l argent ou la gloire sans jamais penser au consequence de leurs actes.
Histoire que vous pourrez verifier en cherchant bien:
Un collegue a qui on a confie des responsabilite alors que tout le monde connaissaient et dennoncaient son incompetence a ete promu, au meme galon que le mien( je suis dans une compagnie civil mais j'appele ca galon).
Un jour ce collegue arrive en retard sous un avion qu il devait repousser, il choisit alors d utiliser un tracteur pour lequel il n est pas valide. Manque de chance pour lui l'autre collegue charge du dialogue sol/bord est diabetique et use par une guerre sous les tropic et n' a donc pas toutes ces facultés pour assumer ses responsabilites, l'employeur lui authorise oralement la position assise a cote du tractiste. Bilan .......
Un A340-300 qui met sa "winglet" dans l APU d'un 747-400 o_Oo_O

Personne de sanctionne sinon 3 jours de mis a pied pour le tractiste ! Comprenez simplement que si l'enquete de la GTA n'avait pas été tres vite ettouffe mon commandement et le service medical pointait au chomage!!!
Et ce fameux collegue a maintenant (3 ans apres les faits) repris une carriere tout a fait normale sans changer quoique se soit a son "travail".
Donc que chacun assume d'accord mais commmencons par les toliers.

[SpruceGoose]

Chacun assume je suis d accord ...

Les problèmes internes de ci ou de ça dans les entreprises il y en a toujours eu.
Des impasses sur ci ou sur ça ont peut toujours en énumérer de très longues listes.
Ou bien les personnes bafouées ont le courage de dénoncer, ou bien elles préfèrent garder le silence. Le choix se fait en fonction de ce que ça peut rapporter ou bien ce que ça peut coûter (dans tous les sens du terme).
Il est sûr qu’il y a des cas où avant d’entreprendre quoique ce soit contre plus fort, il vaut mieux s’assurer d’avoir les reins suffisamment solides et bien réfléchir sur les tactiques à employer.
On ne part pas combattre sans évaluer ses chances, sans avoir mis au point une stratégie d’attaque, de repli et de défense… et surtout sans avoir la rage de vaincre l’adversaire.

Quand ça se passe vraiment mal et que l’on se retrouve devant un juge, ce dernier raisonne comme suit (et il aura raison) :

"Vous avez pris le poste – vous prenez donc les responsabilités – vous prenez également les avantages et le salaire – vous prenez les promotions futures – vous prenez les inconvénients – vous prenez donc les sanctions inhérentes aux yeux de la loi !"

Après ça, tu avances tes arguments… et tu prends alors conscience (ou non) du sens du mot responsabilité... et ou tu pleures ou tu serres les dents... dans les deux cas tu serres les fesses !

***

[TOMS]

Dans ce genre de situation, ou autre d’ailleurs, il y a enquête, analyse des faits, leçons à tirer, sanctions légères ou graves.
Pourrait-on imaginer vivre dans une société où l’on fermerait les yeux sur tout et que l’on dise "Merde, c’était la fatalité !" et que l’on continue comme si rien ne s’était passé ?...
....Ce jour là, j’ai découvert que les hommes de loi font simplement leur boulot, et plutôt bien, c’est à dire qu’ils vous rappellent ce qu’est la loi, que l’on doit s’y conformer

Sprucegoose, je comprends ta sensibilité à la question vu ce que tu as vécu.
Cependant:
Dans l'accident du 340, il y a certainement un part de responsabilités qui remonte assez haut vers des sphères que la justice touche de façon sélective.
Qui jugera ceux qui exigent de faire toujours plus de fric au détriment du bon sens commun?
Pour revenir sur la justice, et en prenant un exemple dans l'actualité récente, peux tu m'expliquer pourquoi on met en garde à vue un pilote d'avion léger responsable d'un Airprox, alors que ce genre d'événement est courant et n'a jamais mi personne en prison?
Je ne crois pas à la justice de mon pays.

[OldNick]

Surtout quand on sait que le pilote privé n'a pas été le seul à gafer... Le Falcon volait à 340kts alors que c'est une zone où on ne peut dépasser les 250kts (justement pour éviter les rapprochements!). Mais on dérive, verdict à ce sujet le 17 décembre...

[SpruceGoose]

Surtout quand on sait que le pilote privé n'a pas été le seul à gafer... Le Falcon volait à 340kts alors que c'est une zone où on ne peut dépasser les 250kts

Honnêtement je ne pense pas que le Falcon en question ait pu être à 340 kts à cet endroit là !
On ne ralentit pas un jet aussi facilement pour passer de 340 kts à la vitesse d’approche initiale… il faut beaaauuuucouuuuuuuup de diiiiiiiistaaaaaanceeeeee.
(Cela dit je n’ai jamais vu le tracé des trajectoires de ce F16, et je ne sais pas s’il est équipé de pelles à traînée).

Personnellement, si les journalistes n’avaient pas autant insisté là-dessus, le PPL n’aurait jamais eu à subir tout cela. Il n'a pas eu de chance.

***

Dans l'accident du 340, il y a certainement un part de responsabilités qui remonte assez haut vers des sphères que la justice touche de façon sélective.
Qui jugera ceux qui exigent de faire toujours plus de fric au détriment du bon sens commun?
Pour revenir sur la justice, et en prenant un exemple dans l'actualité récente, peux tu m'expliquer pourquoi on met en garde à vue un pilote d'avion léger responsable d'un Airprox, alors que ce genre d'événement est courant et n'a jamais mi personne en prison?

La responsabilité est à tous les échelons; du Directeur Général vers le dernier exécutant de la chaîne.
En cas de problème où la justice doit intervenir, c’est toute la chaîne hiérarchique qui est passée au crible pour voir si chacun à son niveau a mis en place et fait respecter les consignes adéquates.
On va regarder si le DG a établi une structure d’exécution des tâches en conformité avec des normes, textes de loi, règles de l’art de la profession, et du bon sens.
Le DG est le premier visé car le premier responsable, mais…
Toute cette chaîne complexe, ce DG l’a fait mettre en place par des cadres de niveau inférieur. Il délègue donc son pouvoir et sa responsabilité sur ces derniers, qui eux, vont procéder de même sur les contre-maîtres. Ceux-là vont ordonner les tâches aux exécutants en vérifiant si les consignes et règles directoriales sont bien respectées, si le matériel adéquat est conforme au travail demandé etc…

La délégation de pouvoir signifie également la délégation de responsabilité, et ça il faut bien se le mettre dans la tête.

Si la justice estime que le DG a fait correctement son travail, si elle estime que les cadres supérieurs et moyens ont fait correctement leur travail, si elle estime que les contre-maîtres ont fait correctement leur travail, forcémént, l’éxécutant en bout de chaîne a commis une négligence, une imprudence, il a manqué de bon sens, de jugement ou je ne sais quoi d’autre.

Nous sommes quand même dans le monde du travail, donc dans un monde de professionnels, chacun diplômé à son échelle, donc sensé avoir conscience des risques qu’il prend et de ceux qu’il fait prendre aux autres, et non pas d’amateurs plus ou moins éclairés, donc susceptibles de fautes ou négligences par manque de formation, d'information, de connaissances. Il ne faut l’oublier.
Le professionnel touche une rémunération, tout de même, et ça l'exonère d'autant moins d'avoir une conscience professionnelle.

C’est comme cela que le système fonctionne car on n’a pas trouvé mieux pour le moment. Chacun est considéré comme responsable de ce qu’il entreprend.
Et les condamnations sont prononcées en fonction des circonstances atténuantes (pression, menaces, environnement du travail, handicap, inadéquation matérielle, service à la nation…).

Il ne faut pas croire que dans des affaires commes celles-ci, il n’y a que le dernier maillon de la chaîne qui prenne de la condamnation.
Certes, la sienne est souvent lourde (cas de la prison), mais nombre de DG ne sont pas épargnés non plus contrairement à ce que l’on pourrait croire, même des gens très brillants dont les carrières prometteuses ont été ruinées à cause d’une simple négligence qui a entraîné mort d’hommes.
Dans un tribunal chacun se défend comme il peut, et il est sûr que certains ont de bien meilleures cartes que les autres.
Vous savez bien, le truc archi-connu de La Fontaine "Selon que vous serez puissants ou misérables…".

Je ne crois pas à la justice de mon pays.

Honnêtement, tu ne peux pas vraiment penser cela.

Que pourrais-tu dire alors si tu vivais et travaillais dans certains pays sud-américains ou autre continent d’ailleurs, où tu pourrais faire le choix de régler tes problèmes à coups de kalashnikov ?
Ca se fait, oui. Un jour c’est toi qui la tient et qui arrose ; le lendemain c’est un autre qui la tient mais c’est toi qui est au bout du canon.
C’est la différence entre démocratie et… mettez donc le mot que vous voulez.

***

Quant à moi, je ne suis pas spécialement à plaindre. Il arrive parfois des choses fâcheuses dans la vie.
Il faut seulement avoir la volonté farouche d’y remédier avec les moyens dont on dispose, et ceux que le pays met à disposition.
Ce qui est important, c’est que ça se termine bien.

Je ne souhaite à personne d’avoir un jour à affronter la machine judiciaire, ni en tant que victime, ni en tant qu’accusé.
C’est dur.

***

[OldNick]

Spruce, je ne faisait que relayer ce que j'ai lu sur EuroCockpit. Je n'ai pas non-plus vu les tracé radar ni ne sait exactement où l'incident c'est déroulé. Mais un Falcon 50 ou 900, ça n'a pas des spoilers sur l'extrados des ailes, déployables en vol? Tu es certainement mieux placé que moi pour juger des perf et profils de vol de telles machines, que je n'ai pu toucher que des yeux et ce sont des avions qui reste au-delà de mon univers aéronautique professionel.:-)
Wait and see pour plus de précisions...

[SpruceGoose]

je ne faisait que relayer ce que j'ai lu sur EuroCockpit.

Spoilers ou non, le volume d'évolution (en tenant compte de la position supposée du PPL) est quand même bien réduit pour une telle décélération.

De plus, je pense que les pilotes du F16 sont suffisamment professionnels (les pilotes de l'Armée de l'Air ne sont pas mauvais dans l'ensemble) pour connaître le risque d'abordage (élevé) avec les VFR du secteur et donc ne pas adopter des vitesses excessives comme celles annoncées par EC.

Le problème est que dans ce genre d'affaire, chacun tire la couverture à soi, et tout est amplifié.

EDIT
REM : De plus 340 kts indiqué en descente, c'est ~6 Nm à la minute ou 0.1 Nm à la sec, ça laisse trop peu de marge de manoeuvre pour assurer l'anti-abordage dans ce genre d'environnement.

***

[TOPOLO]

Par curiosité pourquoi l'appelles tu F16 ?

[SpruceGoose]

Par curiosité pourquoi l'appelles tu F16 ?

Ah ! Bonne question…

Les mots Falcon et F16 sont pour moi indissociables.

J’aivais travaillé pour une société qui exploitait 1 Falcon 20 et quelques autres biz-jets (mais je ne volais pas dessus), et avais donc pu faire quelques vols en observateur.
J’étais tombé en admiration devant cette machine.

Dassault sait faire des avions, il n’y a pas de doute.

Quand je l’associe au "chasseur F16", c’est une façon admirative de l’évoquer (je parle des Falcon Dassault en général – machines fabuleuses).

***

[pOy-yOq]

Pour ceux qui volent sur "grosse" machine, en phase d'approche est-ce qu'il y a toujours un des deux pilotes qui regarde dehors pour éviter les abordages? Non parce que je me dis que si on veut réellement éviter les abordages à 250kt, il faut une personne qui scrute tout le temps le ciel pour ca. Déjà c'est pas forcément évident à 150kt alors à ces vitesses...

[apollo]

sur les grosses machines, non, il n'y a pas de pilote prévue pour
regarder dehors.
Souvent les approches sont dans le brouillard, Il y a sur beaucoup
de machines actuelles un systéme nommée TCAS, qui previent dans la
cabine toutes approches dangereuses avec un autre avion.
Il n'y a pas de visu sur un avion venant de dessous, dessus, de côté etc..
Il y a beaucoup de choses à faire dans le cockpit à ce moment là.
Il y a la tour de controle pour ça (normalement)
Par contre regarder droit devant peut être utile, pour vérifier que les
paramétres pour l'atterro sont ok, qu'il n'y a pas encore un avion sur la piste, que l'avion est bien aligné etc.....

[SpruceGoose]

Le Falcon volait à 340kts alors que c'est une zone où on ne peut dépasser les 250kts

Je n’avais pas trop suivi cette affaire, mais comme vous en reparlez maintenant et que cette histoire de vitesse du F16 me semble exagérée, j’ai raisonné comme suit.

J’ai repris tout à l’heure quelques article sur le net et y ai lu que le Cessna était entre 1800 et 2300 ft dans le secteur à 1500 ft max.

On va considérer la « rencontre entre les 2 aéronefs » à 2300 ft afin de vérifier la possibilité de décelération du F16 fillonien.

Supposons que le F16 ait été à 2300 ft en arrivée directe vers Villacoublay (que l’on considèrera comme un point pour faire au plus simple).
Dans un plan de descente normal 5%, sa distance au terrain aurait été d’environ 8 Nm (300 ft/Nm).

Supposons la vitesse à 340 kts comme indiqué dans les articles.

Supposons que les pilotes du F16 étaient très opérationnels ce jour là et qu’ils avaient prévu une stabilisation en finale à 140 kts à 2 Nm du seuil de piste.

Nos pilotes devraient donc décélérer de 340 à 140 kts, donc perdre 200 kts, sur une distance de 6 Nm (8 Nm distance du point de rencontre avec le Cessna au seuil de Villa moins les 2 Nm du point de stabilisation envisagé).

Prenons un taux de décélération moyen pour un jet avec les spoilers sortis d’environ 2.7 Nm par 50 kts.

Il faudrait alors 10.8 Nm pour passer de 340 à 140 kts – considérons 10 Nm en prenant la sortie du train et des volets en séquence rapide.
On est largement en dehors des clous comparé aux 6 Nm de décélération prévus.
Dans un tel cas, le F16 fillonien se serait retrouvé en vitesse d’approche à plus de 190 kts au seuil de piste.

Autre chose, il y a bien des enregistrements de conversations entre les pilotes et l’ATC afin de vérifier les instructions, donc les vitesses autorisées ?

***

en phase d'approche est-ce qu'il y a toujours un des deux pilotes qui regarde dehors pour éviter les abordages?

Oui, c'est de la responsabilité de l'équipage d'assurer visuellement l'anti-abordage.
En IFR VMC on n'a parfois tendance à l'oublier, mais c'est très important.
En IMC, en espace de traffic dense, on surveille également les instructions du controle aux autres avions. Il n'y a pas que les pilotes qui commettent des erreurs.
Il faut se faire une image mentale en 3D de ce qui se passe autour de son avion.

***