Retour du 737 MAX...

[Yop127]

Sans compter que lancer une alerte ca doit pas être de tout repos ... le stress, angoisse et anxiété que ca ajoute doit pas aider à la bonne santé de la personne.

Ah oui... doit falloir y regarder à 2 fois avant de traverser la rue

Même nos copains outre Atlantique en font des sketch: https://www.youtube.com/watch?v=CnHh9l2j-Og

En ce qui concerne la commission, je ne sais pas trop comment ils vont s'en sortir: c'est un problème de mentalité qu'il faut tacler, ça prend des années de changer une culture d'entreprise.
C'est une bonne chose que le Sénat s'en inquiète, maintenant, qu'est ce que ça va donner ?

Et au passage, y a pas que chez Boeing / l'industrie aéronautique que l'appât du gain a pris le dessus sur le reste, et c'est pas nouveau malheureusement.

[ironclaude]

...
Et au passage, y a pas que chez Boeing / l'industrie aéronautique que l'appât du gain a pris le dessus sur le reste, et c'est pas nouveau malheureusement.

Quand j'étais jeune et beau, j'avais été fort intéressé par "Le nouvel état industriel" de Galbraith, qui prédisait l'avènement d'une Technostructure qui gérerait les entreprises non plus en fonction des benefs mais de leur expansion et de l'intérêt général...

Ca n'a pas duré...

Pour Boeing, on réalise maintenant à quel point le déménagement de leur direction à Chicago en 2001 a eu des conséquences néfastes:
D'un côté, c'était effectivement pratique pour éviter que les syndicats viennent depuis Seattle pour défiler dans les bureaux de la direction...
Mais de l'autre, ça a institué cette direction "hors sol" qui s'est progressivement écartée des réalités de l'industrie et qui a accumulé les conneries.
Un des problèmes qu'ils ont maintenant, c'est que des remplaçants potentiels de Calhoun vont venir du même vivier, et qu'ils auront le même profil et les mêmes compétences ou incompétences...

[Yop127]

Peuvent pas promouvoir un interne, qui vient de la boite ? cf Faury

[pipo2000]

Pour Boeing, on réalise maintenant à quel point le déménagement de leur direction à Chicago en 2001 a eu des conséquences néfastes: D'un côté, c'était effectivement pratique pour éviter que les syndicats viennent depuis Seattle pour défiler dans les bureaux de la direction... Mais de l'autre, ça a institué cette direction "hors sol" qui s'est progressivement écartée des réalités de l'industrie et qui a accumulé les conneries.

Ce déménagement était un point des points de diagnostique dans le film NETFLIX. Mais ça me paraît une explication trop simple. D'ailleurs c'est aussi le cas chez Airbus (état major à Blagnac éloignés physiquement des autres sites européens).

Dans le cas du MAX par exemple, nous sommes avant tout sur un problème d'ingénierie (côté Boeing) et de périmètre de responsabilité (côté FAA). Est-ce qu'un PDG avec 10000h sur F16 et qui assisterait aux revues de projet du MAX aurait identifié le problème ? Je n'en suis pas sûr.

Ensuite on a les problèmes sur les chaînes de production, la porte mal fixée et toute les aberrations découvertes suite aux audits. Chez NETFLIX on attribue ça à la "culture mercantile McDonald Douglas" qui aurait pervertie "la superbe culture Boeing". Mais ce genre de pratiques, externaliser puis pressuriser les coûts, c'est la norme dans toutes les boîtes et toutes les industries. Ca a de très mauvais côtés, comme dans le cas de Boeing, mais c'est aussi ce qui a permis de faire baisser les coûts et augmenter fortement les cadences. Et à mon avis on aurait eu la même stratégie chez BOIENG même sans McDonald.

On a la même chose dans le nucléaire avec les EPRs qui prennent des retards considérables suite à des problèmes de sous-traitance. Sauf que jusque ici les autorités de régulation ont su identifier les problèmes et pu imposer des corrections (quitte à littéralement plomber les projets).

[ironclaude]

T'es mûr pour devenir PDG quelque part

Sinon, la DG d'Airbus à Blagnac, autour, ils ont des BE, des ateliers, des chaînes de montage et des avions qui partent en vol... c pas du tout la même chose !

[TOPOLO]

Ensuite on a les problèmes sur les chaînes de production, la porte mal fixée et toute les aberrations découvertes suite aux audits....

Je ne suis pas du tout certain qu'il s'agisse de problème de "production".
Au vu des témoignages, il semble que le problème commence dès l'industrialisation.

On ne sais pas grand chose sur la nomenclature de prod, mais les gammes semblent déjà être en cause: quand les boulons bloquant la plug-door sont démontés, ceux ci sont considérés comme suivant la plug-door et ne font pas l'objet d'un retour magasin, puis ressortie magasin au remontage de la plug-door (alors qu'il ne sont visiblement pas laissés attachés à la plug-door).

On ne sait pas si c'est

• a) parce que le système d'industrailisation de Boeing ne permet pas de gérer les fixations comme des LOOSE ITEM à part entière (soit à cause de leur système de nomenclature de prod, soit de leur système de gestion de gamme)

• b) Pour éviter de déclencher des entrés-sorties magasin que le gammiste à fait ce choix,

• c) si c'est au passage entre la gamme et l'ordre de fabrication que les retour magasin et ressortie magasin de fixation ont disparue (interopérabilité Indus/MES)

• d) ou bien tout simplement parce que, malgré que toutes les directives et instructions soient présentées, les opérateurs de bords de ligne les ont presque systématiquement ignorés (au quel cas, il s'agit effectivement d'un problème de "production", ce qui ne serait pas le cas pour les hypothèses a), b) et c) )

a) et c) sont assimilables à des problème d'ingéniérie...
b) serait clairement un problème induit par une recherche de réduction des coûts de production
c) pourrait être un problème de compétence / sérieux / motivation des opérateurs

[OPIT]

J'ai envie de penser que la pression générée par la concurrence Airbus a suscité le déplacement de nombreux curseurs.

[pipo2000]

Je ne suis pas du tout certain qu'il s'agisse de problème de "production".

Je n'ai pas parlé de "problèmes de production" mais "problèmes sur les chaînes de production".

Le propos initial étant qu'il paraît trop simplificateur de ramener les problèmes à un déménagement du top management ou un PDG qui ne serait pas ingénieur. Pour moi c'est plus profond et pas forcément propre à Boeing ou à l'industrie aéro.

T'es mûr pour devenir PDG quelque part

Prêt à mater les grévistes dans ton genre par la force

[ironclaude]

... Ca n'arrive pas qu'aux Boeing :

https://actu.capital.fr/economie-politi ... 1081550216

[Yop127]

Bah oui, Airbus a aussi son lot de ratés. Et à chaque fois, dans les journaux, on ne se rend jamais compte si c'est un problème constructeur ou compagnie. Mais ce n'est pas important, au final, y a aussi des erreurs chez Airbus, et chez tous les autres industriels.
Pour moi, le fond du problème est surtout de voir si le management écoute le personnel technique quand un risque est identifié. Et cherche à le résoudre
Le 0 défaut n'existe pas, mais la culture d'entreprise sur la remonté des problèmes et la volonté de les régler est clé.
Genre dans l'alimentaire, qu'il y ait des rappels de produit, ça fait jamais bon effet. Mais le fait même de dire: on a merdé, vite on récupère notre conn******, c'est bien plus sain que de rien faire et se dire: "oh, ça va passer...". Et puis après, on fait un PPS, tout ça tout ça quoi

[Franck66]

Le propos initial étant qu'il paraît trop simplificateur de ramener les problèmes à un déménagement du top management ou un PDG qui ne serait pas ingénieur.

le problème n'est pas qu'il soit ingénieur ou pas mais qu'il ne regarde qu'un aspect, la finance. On reparle de PSA dans quelques années et de l'effet désastreux à moyen terme du cost killer qu'ils ont mis à la tête de l'entreprise. A mon niveau les dégats sont déjà visibles, je ne donne pas cher de ce qu'il restera de la partie française de Stellantis d'ici peu

[pipo2000]

le problème n'est pas qu'il soit ingénieur ou pas mais qu'il ne regarde qu'un aspect, la finance. On reparle de PSA dans quelques années et de l'effet désastreux à moyen terme du cost killer qu'ils ont mis à la tête de l'entreprise.

C'est ça, du coup tu comprendras que je trouve l'explication NETFLIX "le PDG n'est pas un ingénieur et ses bureaux ne sont pas collés au BE" pour le moins simpliste. En fait on passe à côté du problème. Problème qui n'est pas propre à l'aéro mais qui s'y manifeste de façon beaucoup plus spectaculaire tant les conséquences de la découverte d'un défaut post-industrialisation sont coûteuses.

Là ou l'équation devient compliquée c'est que les "cost-killer" et autres "lean manager" ont aussi des avantages. A premier rang desquels une rationalisation des moyens qui permet d'améliorer la productivité (coût mais aussi cadence).

[gwossepatate]

Pour moi le problème ce n'est pas Boeing en premier lieu, même si...

C'est le fait que la FAA ait mis en place des processes où Boeing s'autocertifiait sans intervention d'auditeur de la FAA.

En tant qu'auditeur certifié ISO 9001, même si ce n'est plus mon métier actuellement, je trouve cela le plus choquant de ce qui a été révélé lors de ces affaires gravissimes car ayant entraîné la mort de plusieurs centaines de personnes (je ne suis pas sur les histoires de portes qui s'envolent mais sur le système de gestion des décrochages des 737 MAX).

Bref, depuis j'ai suivi cela de loin sur la FAA (et de près sur les posts Checksix !) mais quid de la révolution nécessaire des processes de l'organisme de certification américain (la FAA pour ceux qui ne suivent pas) qui jusqu'à ces 2 crashes de 737 MAX avait quand même pignon sur rue !

Si vous avez des news sur la FAA, cela m'intéresse car ce qui a été mis en lumière implique que pour résoudre ce genre de souci cela veut dire que la FAA doit recruter, et plein d'ingénieurs aéro !

En attendant, je suis peut-être débile mais mes déplacements intercontinentaux en avion depuis 2 ans (limités à des grandes vacances) seront uniquement sur des Airbus (en plus pour avoir fait du 777, 787, et A350 et A380, sur Qatar Airways et Emirates, j'ai largement préféré le confort des Airbus, et Emirates, et je n'ai fait que la classe éco hein !).

Et l'actualité ne semble pas me donner tort, j'exclue les histoires de portes qui me semblent plus dues à des problèmes de maintenance des compagnies aériennes en cause...

Qu'en pensez-vous ?

[OPIT]

Je pense qu'il est plutôt facile d'accuser la FAA d'incurie. Certes ils sont là pour certifier, mais ils le font nécessairement sur la base d'un dossier dans lequel le constructeur démontre qu'il est dans les clous. Si le constructeur raconte des salades ça peut passer plus ou moins facilement. Le principe de la certification repose en grande partie sur la confiance placée dans les travaux d'un constructeur lui-même certifié en tant que tel, avec des normes voulues à la fois solides pour garantir la sécurité et souples pour favoriser l'innovation.
S'il y a sans doute eu un excès de confiance de la part de la FAA pour diverses raisons (notoriété et sérieux de Boeing jusque là, manque d'effectifs et de moyens de la FAA poussant à une délégation excessive du contrôle, etc), il n'en demeure pas moins que la tromperie volontaire est bel et bien du côté de Boeing. La "fraude" a probablement été facilitée, mais il est illusoire de croire qu'elle peut être détectée à 100%.
Bref, l'idée qu'une organisation plus stricte aurait évité ces accidents n'est rien de plus qu'un argument irréfutable.

[ironclaude]

Pour moi le problème ce n'est pas Boeing en premier lieu, même si...

C'est le fait que la FAA ait mis en place des processes où Boeing s'autocertifiait sans intervention d'auditeur de la FAA.

En tant qu'auditeur certifié ISO 9001, même si ce n'est plus mon métier actuellement, je trouve cela le plus choquant de ce qui a été révélé lors de ces affaires gravissimes car ayant entraîné la mort de plusieurs centaines de personnes (je ne suis pas sur les histoires de portes qui s'envolent mais sur le système de gestion des décrochages des 737 MAX).

Bref, depuis j'ai suivi cela de loin sur la FAA (et de près sur les posts Checksix !) mais quid de la révolution nécessaire des processes de l'organisme de certification américain (la FAA pour ceux qui ne suivent pas) qui jusqu'à ces 2 crashes de 737 MAX avait quand même pignon sur rue !

Si vous avez des news sur la FAA, cela m'intéresse car ce qui a été mis en lumière implique que pour résoudre ce genre de souci cela veut dire que la FAA doit recruter, et plein d'ingénieurs aéro !

En attendant, je suis peut-être débile mais mes déplacements intercontinentaux en avion depuis 2 ans (limités à des grandes vacances) seront uniquement sur des Airbus (en plus pour avoir fait du 777, 787, et A350 et A380, sur Qatar Airways et Emirates, j'ai largement préféré le confort des Airbus, et Emirates, et je n'ai fait que la classe éco hein !).

Et l'actualité ne semble pas me donner tort, j'exclue les histoires de portes qui me semblent plus dues à des problèmes de maintenance des compagnies aériennes en cause...

Qu'en pensez-vous ?

"on va pas embaucher des remplaçants, coco, on va plutôt faire faire une partie du boulot par les avionneurs"

et y a pas que la FAA qui raisonne (raisonnait ? ) comme ça...

[TOPOLO]

"on va pas embaucher des remplaçants, coco, on va plutôt faire faire une partie du boulot par les avionneurs"
et y a pas que la FAA qui raisonne (raisonnait ? ) comme ça...

Y aurait il un contrôler AESA à chaque poste de travail de ME ?, derrière chaque gammiste ?

Comme le dit OPIT, le principe de la certification, c'est que c'est l'industriel qui execute les contrôles, et donc que l'autorité de certification lui fait confiance (c'est pour ça que l'industriel est certifié...)
Que la confiance n'exclue pas la vérification, soit..., et que la FAA ait été légère sur ce point là, sans doute.

Mais, dans le cas du 737MAX, ce n'est pas tant un problème de moyen, qu'un problème de fraude / tromperie volontaire.
Le responsable d'une escroquerie n'est pas la répression des fraudes qui ne l'a pas détectée, c'est l'escroc.

Encore une fois, les problèmes de conception / certification du 737MAX et ceux liés aux défaut de production et contrôles qui touchent presque tous les avions civils Boeing me semblent de natures différentes, même si on peut penser qu'ils ont une cause commune: la volonté de réduction des coûts à tout prix.

[ironclaude]

...
Comme le dit OPIT, le principe de la certification, c'est que c'est l'industriel qui execute les contrôles, et donc que l'autorité de certification lui fait confiance (c'est pour ça que l'industriel est certifié...)
...

Vrai, évidemment, pour les contrôles réalisés sur les fabrications en série. Par contre, pour la certification d'un nouvel avion, c'est bien la FAA ou son homologue Français qui va la prononcer, après avoir reçu et examiné les éléments de toutes sortes fournis par l'avionneur.
Et dans le cade d'une certification, si je me souviens bien, il y a des vols d'essai qui sont réalisés par des pilotes de l'autorité de certification.

[Yop127]

On parle énormément de la FAA, mais l'EASA aussi a validé le 737 MAX. Un peu plus de détails dans cet article.


https://www.reuters.com/article/busines ... KCN1RA0DT/

The European Union Aviation Safety Agency (EASA) certified the plane as safe in part because it said additional procedures and training would "clearly explain" to pilots the "unusual" situations in which they would need to manipulate a rarely used manual wheel to control, or "trim," the plane's angle.

EASA and the U.S. Federal Aviation Administration (FAA) ultimately determined that set-up was safe enough for the plane to be certified, with the European agency citing training plans and the relative rarity of conditions requiring the trim wheel.

[OPIT]

Et dans le cade d'une certification, si je me souviens bien, il y a des vols d'essai qui sont réalisés par des pilotes de l'autorité de certification.

Tout à fait, mais ces vols ne permettent pas de tout vérifier jusque dans le moindre détail. Ca aide à vérifier ce que dit le constructeur, ça n'aide pas forcément à découvrir ce qu'il ne dit pas ou ce qu'il veut cacher.
L'historique du MCAS montre quand même, d'après le rapport d'enquête, que la FAA s'est fait pigeonner dans les grandes largeurs. Si ma mémoire est bonne elle a été mise au courant d'une version initiale moins invasive mais pas des développements ultérieurs dont la portée à été minimisée pour ne pas rajouter un grain de sable dans le processus de certification. Sans parler de l'affichage optionnel de je-ne-sais-plus-quoi, pourtant potentiellement capital, et du manuel pilote qui faisait abstraction de certaines particularités liées au MCAS en se reposant sur des acquis visiblement pas acquis par tout le monde.

[OPIT]

On parle énormément de la FAA, mais l'EASA aussi a validé le 737 MAX

Ce n'est pas vraiment un argument puisque la réalité découle d'une certification croisée. L'AESA fait confiance à la FAA et certifie quasi-automatiquement les appareils certifiés par la FAA, comme la FAA fait confiance à l'AESA et certifie quasi-automatiquement les appareils certifiés par l'AESA. C'est pragmatique, cohérent, donc pertinent, parce que tout le monde travaille dans le même sens avec le même objectif, la sécurité des vols, avec globalement les mêmes règles et exigences. Et c'est un arrangement raisonnable puisque la réalité est que personne n'a les moyens de dupliquer le travail que fait chaque avionneur dans le monde pour s'assurer qu'il fait tout bien comme il faut depuis le premier pixel du projet d'un futur avion jusqu'aux vols d'essai.

Dans cette histoire, Boeing aurait théoriquement pu perdre sa certification compte tenu de sa "trahison" envers le système mis en place. Mais interdire de facto toute activité aéronautique au n°1 mondial aurait eu des implications cataclysmiques. Cette "option" a logiquement été rejetée, reste que Boeing est maintenant quasiment sous tutelle et que ce n'est pas près de changer.

[larsenjp]

La justice américaine envisage de mettre Boeing sous tutelle pour éviter un procès et le dépôt de bilan...
https://www.sudouest.fr/international/e ... 238211.php

[ironclaude]

...
L'historique du MCAS montre quand même, d'après le rapport d'enquête, que la FAA s'est fait pigeonner dans les grandes largeurs. Si ma mémoire est bonne elle a été mise au courant d'une version initiale moins invasive mais pas des développements ultérieurs dont la portée à été minimisée pour ne pas rajouter un grain de sable dans le processus de certification. Sans parler de l'affichage optionnel de je-ne-sais-plus-quoi, pourtant potentiellement capital, et du manuel pilote qui faisait abstraction de certaines particularités liées au MCAS en se reposant sur des acquis visiblement pas acquis par tout le monde.

La FAA aurait surtout cherché à en faire elle-même le moins possible, donc en y employant/payant le moins de monde possible, et, comme la nature a horreur du vide, en concédant à Boeing plus de travaux d'exécution mais aussi de décision... et Boeing aurait quelque peu abusé de la situation ainsi créée .

[ironclaude]

La justice américaine envisage de mettre Boeing sous tutelle pour éviter un procès et le dépôt de bilan...
https://www.sudouest.fr/international/e ... 238211.php

Eh ben, ça ne rigole pas... sachant quand même que "la-bas" un dépôt de bilan ne signifie pas automatiquement la mort de la société, c'est presque un acte de management comme un autre.

[pipo2000]

Mais, dans le cas du 737MAX, ce n'est pas tant un problème de moyen, qu'un problème de fraude / tromperie volontaire.Le responsable d'une escroquerie n'est pas la répression des fraudes qui ne l'a pas détectée, c'est l'escroc.

Je me demande quand même dans quelle mesure il s’agit d’une escroquerie.

Ont-ils réellement mis en service un avion qu’ils savaient dangereux tout en le cachant à la FAA ? Et si oui, parle-t-on d’un ingénieur en chef solitaire ou d’un système complet mis en place pour cacher la fraude ? Combien de personnes étaient au courant du risque et quelle était leur perception de ce risque ?

Je suis souvent trop optimiste sur l’humain mais j’ai du mal à croire que quelqu’un ait pu sciemment décider de mettre l’avion en service tout en sachant que l’apparition d’une catastrophe n’était qu’une question de mois.

Ce n'est pas vraiment un argument puisque la réalité découle d'une certification croisée. L'AESA fait confiance à la FAA et certifie quasi-automatiquement les appareils certifiés par la FAA, comme la FAA fait confiance à l'AESA et certifie quasi-automatiquement les appareils certifiés par l'AESA.

C'est vrai mais ils sont quand même particulièrement taquins quand il s'agit d’avantages compétitifs. Ils sont par exemple à l'origine des retards du 321XLR et de l'A350 sunrise avec des exigences de dernière minute sur la conception des réservoirs.

https://www.air-journal.fr/2024-02-23-a ... 54238.html

[eutoposWildcat]

Je suis souvent trop optimiste sur l’humain mais j’ai du mal à croire que quelqu’un ait pu sciemment décider de mettre l’avion en service tout en sachant que l’apparition d’une catastrophe n’était qu’une question de mois.

Hors aéronautique, j'ai vu pas mal de projets échouer ou devenir bien plus coûteux que ce qui était prévu au départ, alors même que tous les avertissements avaient été donnés aux décideurs. Et à chaque fois la première personne à laquelle le décideur final mentait le plus... c'était lui-même. C'est un ressort qui reste commun.