(maj) Perte d'un mirage 2000D

[ergo]

Je crois que vu la dérive vers le haut de ce que l'on demande maintenant en unité, la selection et la formation n'est pas au niveau.
C'est une extrapolation gratuite de ma part.
Mais renforcer sélection et formation, c'est implicitement reconnaitre que l'on en demande plus en unité.
Donc que la barre doit être relevée.
C'est peut etre une solution.

A partir de quel moment la Cour de Comptes va considérer que les pertes à l'entrainement commencent à couter cher ( 1 Mirage 2000D, 2x4 ans de formation, …)
Va falloir prévoir un budget accident !

Signé Werner, truffe qui extrapole, extrapole, ...

Excuse moi, mais j'ai l'impression que tu tombes des nues là.
Le rapport est sévère sur l'organisation, mais le taux de perte n'a rien d'anormal pour l'instant.

Je te suggère la lecture d'Air Forces Monthly qui fait tous les mois des rapports de perte dans le monde.

On peut espérer que l'AdA reconsidére le suivi de l'entraînement au SDT, on peut aussi se demander si l'auto GCAS qui vient d'être mis en service sur Rafale pourrait être porter sur Mirage 2000D ?
(Je doute qu'on le financé, mais bon...)

Le auto-GCAS en SdT ... inutile.

[jojo]

Visiblement ici ce serait une désorientation spatiale pendant la reprise de terrain, donc plus vraiment en SDT.

[TOPOLO]

Si il y avait un GCAS, il serait le premier système à être désactivé au passage en mode SdTA, et même si il était automatiquement réactivé en cas de dégagement, il serait manuellement désactivé au passage 3/4 dos de reprise, donc, il me semble que le résultat aurait été le même...

[Worg]

Comme indiqué dans le rapport, plusieurs (trop) OPEX, des congés relativement long, et là tu revient en escadron un peu déconnectés et bim, vol très basse altitude avec un temps plus que merdique (faut le dire quand même).
Un peu trop pour un vol de reprise à mon goût.
Ont va me dire, "oui mais ce sont des pilotes, ils doivent être professionnels".

Mais avant d'être professionnels ils sont surtout humain.

Quoi qu'il en soit, même après un an n'oublions pas que les familles des victimes passeront des fêtes de fin d'années loin d'être agréable, je pense notamment à la femme et enfant du pilote.

[jojo]

même si il était automatiquement réactivé en cas de dégagement, il serait manuellement désactivé au passage 3/4 dos de reprise, donc, il me semble que le résultat aurait été le même...

Pourquoi ?
Ça remonte vers 5000ft ou 6000ft, puis l’altitude est sensée être stabilisée avant de redescendre à -10°.
Le dégagement auto devrait justement ré-activer l’AGCAS, jusqu’à ce que le SDT soit ré-engagé.
Il semble que sur ce cas l’équipage s’est engagé dans un piqué excessif après le passage 3/4 dos et n’a pas ré-engagé le SDT.
L’AGCAS aurait peut-être pu le sortir ou l’empêcher de se mettre dans cette « position inusuelle » en IMC.

Non ?

3. CONCLUSION L’évènement est un controlled flight into terrain (CFIT) ou collision avec le sol en vol contrôlé. Ce type d’accident caractérise les événements pour lesquels l’équipage contrôle l’aéronef (qui ne sort pas de son domaine de vol) mais possède une représentation erronée de sa trajectoire dans le plan vertical et/ou horizontal, entraînant la collision avec le sol. Cet évènement ne remet pas en cause la fiabilité de l’appareil ni de son système de SDT.

3.1. Éléments établis utiles à la compréhension de l’évènement
(...)
Au PLA, il vire à droite pour effectuer l’évasive et repasse en mode auto radar. C’est à ce moment que l’équipage subit un second dégagement. Durant cette manœuvre, il vire à droite pour rester dans le RTBA mais il ne stabilise pas à l’altitude de sécurité et poursuit son vol, avec un fort piquer, jusqu’au sol. La prise de conscience trop tardive de cette position inusuelle ne lui a permis ni d’effectuer une sortie de piquer ni de s’éjecter.

Le but de l’AGCAS c’est justement d’empêcher les CFIT.

[0rion]

Quoi qu'il en soit, ça doit fortement grincer des dents à la 3ème avec la sortie du rapport, même si ils n'ont pas eu besoin de celui-ci pour comprendre et des têtes vont tomber.

On est dans une société où il va falloir trouver des coupables, faire sauter des fusibles pour protéger ceux qui sont réellement à l'origine du soucis.

Maintenant soit ils comprennent et donnent les moyens pour que cela ne se reproduise plus, soit ils vont croiser les doigts pour que cela n'arrive plus....jusqu'à la prochaine fois. (mais cela est du ressort de la politique )

Je penche hélas fortement pour la deuxième hypothèse

Cela souligne les conditions de travail et la rigueur en plus du facteur chance qui accompagnent nos PN, et nous rappelle à tous l'exigence et la dangerosité du métier; même si cela aurait pu être évité, car je partage l'avis qu'un vol de reprise de cet acabit avec si peu d'expérience et juste après les fêtes.....bref passons.

Bon courage aux familles qui vont passer un triste noël suivi d'un douloureux anniversaire

[ergo]

Quoi qu'il en soit, ça doit fortement grincer des dents à la 3ème avec la sortie du rapport, même si ils n'ont pas eu besoin de celui-ci pour comprendre et des têtes vont tomber.

On est dans une société où il va falloir trouver des coupables, faire sauter des fusibles pour protéger ceux qui sont réellement à l'origine du soucis.

Maintenant soit ils comprennent et donnent les moyens pour que cela ne se reproduise plus, soit ils vont croiser les doigts pour que cela n'arrive plus....jusqu'à la prochaine fois. (mais cela est du ressort de la politique )

Je penche hélas fortement pour la deuxième hypothèse

Cela souligne les conditions de travail et la rigueur en plus du facteur chance qui accompagnent nos PN, et nous rappelle à tous l'exigence et la dangerosité du métier; même si cela aurait pu être évité, car je partage l'avis qu'un vol de reprise de cet acabit avec si peu d'expérience et juste après les fêtes.....bref passons.

Bon courage aux familles qui vont passer un triste noël suivi d'un douloureux anniversaire

Je pense que le 3EC peut se couvrir en totalité grâce à ce passage :

Conscient de cette situation, le commandement local a régulièrement rendu compte et
formulé des propositions notamment pour faire des choix dans le large spectre des missions de
la 3e EC. L’armée de l’air n’a pas pu valider ces propositions qui engageaient profondément
l’orientation de la formation des équipages. En effet, les solutions proposées ont été jugées
prématurées car elles auraient entraîné une perte irréversible de compétences dans certains
domaines.

Montrant que le problème était connu, et les solutions aussi, mais que rien n'a été fait au dessus.

[OPIT]

Je pense que le 3EC peut se couvrir en totalité grâce à ce passage (...)

De plus c'est un rapport qui se concentre uniquement sur les aspects techniques. Les arguments juridiques n'y sont ni répertoriés, ni analysés.

[jojo]

Quoi qu'il en soit, ça doit fortement grincer des dents à la 3ème avec la sortie du rapport, même si ils n'ont pas eu besoin de celui-ci pour comprendre et des têtes vont tomber.

On est dans une société où il va falloir trouver des coupables, faire sauter des fusibles pour protéger ceux qui sont réellement à l'origine du soucis.

Maintenant soit ils comprennent et donnent les moyens pour que cela ne se reproduise plus, soit ils vont croiser les doigts pour que cela n'arrive plus....jusqu'à la prochaine fois. (mais cela est du ressort de la politique )

Je penche hélas fortement pour la deuxième hypothèse

Cela souligne les conditions de travail et la rigueur en plus du facteur chance qui accompagnent nos PN, et nous rappelle à tous l'exigence et la dangerosité du métier; même si cela aurait pu être évité, car je partage l'avis qu'un vol de reprise de cet acabit avec si peu d'expérience et juste après les fêtes.....bref passons.

Bon courage aux familles qui vont passer un triste noël suivi d'un douloureux anniversaire

On ne peut pas faire avec des moyens qu'on n'a pas.

Si tu pars là dedans, il faut faire remonter la responsabilité jusqu'aux gouvernements qui ont sacrifiés les budgets de la défense, et j'irai même jusqu'aux électeurs qui s'en foutent.

Et ni ce crash, ni ce rapport ne les émeuvent...

C'est bien facile d'en appeler aux familles pour qu'elles portent plainte, à augmenter encore la difficulté de la sélection (on ne trouvera plus personne), d'en appeler à la cours des comptes parce qu'un crash ça coûte cher en matériel et personnels (pour le matériel l'attrition est déjà prévue à la commande), ou de réclamer des têtes...

Ce n'est pas parce qu'on lit ce rapport qu'on devient spécialiste du sujet !

[OPIT]

Au final ce rapport met en exergue ce qui l'on sait depuis pas mal de temps mais dont l'ADLA s’accommode - un peu facilement diraient certains - à son corps défendant à savoir que les jeunes ne volent pas assez et ne peuvent acquérir sereinement la maturité nécessaire sur des profils exigeants (mauvaise MTO, SDT, tirs complexes ...) et que de leur côté les pilotes chevronnés qualidfiés OPEX crament leur dotation d'heures sur des missions de guerre pas assez représentatives des profils exigeants qui sont susceptibles de leur être réclamés lors des vols de reprises en métropole.

Je viens seulement de parcourir le rapport, d'où ma réaction tardive.
En substance, ce rapport pointe un raté d'exécution de l'équipage consécutif à une désorientation spatiale et qui s'explique par une pression temporelle (circonstances de l'accident) et un niveau de compétence relativement faible.
Pour autant il était qualifié pour le faire. Et s'il faut jeter un pavé dans la marre (je ne vise personne en particulier), on n'argumente pas autant sur le sort (par exemple) d'un chauffeur PL jeune titulaire de son permis et qui a terminé ses jours contre un platane. Deux poids deux mesures, vraiment ?

Pour le reste, tu fais une lecture biaisée. La problématique des heures de vol repose sur deux curseurs indépendants qu'il faut néanmoins synchroniser : le potentiel avion et l'activité des équipages. En pratique, l'escadr(e/on) a le nombre d'avions nécessaires à la production du volume d'heure de vol requis pour assurer l'activité normale de l'ensemble de son personnel navigant.
Premier problème : L'activité en OPEX consomme une part non négligeable du potentiel technique annuel, qui n'est donc plus disponible pour l'entraînement organique de l'ensemble des PN.
Second problème : La suractivité des uns réduit celle des autres. En partant de l'hypothèse (par simplification) que l'activité voulue pour un PN est de 180 heures de vol par an, il suffit que l'un en fasse 210 pour qu'un autre se voit limité à 150 (ou trois autres à 170).
Troisième problème : La disponibilité technique instantanée est très tendue ; Si le volume annuel produit est proche du volume théorique, les aléas météo, les pannes au démarrage, voire les incompatibilités de planning, entraînent des reports et/ou des modifications de mission. La qualité de l'instruction s'en ressent inévitablement ; ce qui devait être fait n'est pas fait, ou pas de la même manière, ou pas au bon moment.

La solution est connue : Moins de PN ou davantage d'avions (en parc), afin d'augmenter le potentiel technique par PN et pouvoir absorber l'activité OPEX sans (trop) rogner sur l'instruction organique. Aucune des deux ne semble acceptable.

Quoiqu'il en soit il faut bien séparer les deux phénomènes à l'oeuvre : D'une part un problème de volume d'heures d'entraînement rongé par une sur-activité OPEX, d'autre part un problème de qualité d'entraînement réduite à la fois par ce faible volume d'heures et une disponibilité technique instantanée contraignante.

[garance]

Au final ce rapport met en exergue ce qui l'on sait depuis pas mal de temps mais dont l'ADLA s’accommode - un peu facilement diraient certains - à son corps défendant à savoir que les jeunes ne volent pas assez et ne peuvent acquérir sereinement la maturité nécessaire sur des profils exigeants (mauvaise MTO, SDT, tirs complexes ...) et que de leur côté les pilotes chevronnés qualidfiés OPEX crament leur dotation d'heures sur des missions de guerre pas assez représentatives des profils exigeants qui sont susceptibles de leur être réclamés lors des vols de reprises en métropole.

Pour le reste, tu fais une lecture biaisée. La problématique des heures de vol repose sur deux curseurs indépendants qu'il faut néanmoins synchroniser : le potentiel avion et l'activité des équipages. En pratique, l'escadr(e/on) a le nombre d'avions nécessaires à la production du volume d'heure de vol requis pour assurer l'activité normale de l'ensemble de son personnel navigant.
Premier problème : L'activité en OPEX consomme une part non négligeable du potentiel technique annuel, qui n'est donc plus disponible pour l'entraînement organique de l'ensemble des PN.
Second problème : La suractivité des uns réduit celle des autres. En partant de l'hypothèse (par simplification) que l'activité voulue pour un PN est de 180 heures de vol par an, il suffit que l'un en fasse 210 pour qu'un autre se voit limité à 150 (ou trois autres à 170).
Troisième problème : La disponibilité technique instantanée est très tendue ; Si le volume annuel produit est proche du volume théorique, les aléas météo, les pannes au démarrage, voire les incompatibilités de planning, entraînent des reports et/ou des modifications de mission. La qualité de l'instruction s'en ressent inévitablement ; ce qui devait être fait n'est pas fait, ou pas de la même manière, ou pas au bon moment.

La solution est connue : Moins de PN ou davantage d'avions (en parc), afin d'augmenter le potentiel technique par PN et pouvoir absorber l'activité OPEX sans (trop) rogner sur l'instruction organique. Aucune des deux ne semble acceptable.

Quoiqu'il en soit il faut bien séparer les deux phénomènes à l'oeuvre : D'une part un problème de volume d'heures d'entraînement rongé par une sur-activité OPEX, d'autre part un problème de qualité d'entraînement réduite à la fois par ce faible volume d'heures et une disponibilité technique instantanée contraignante.

Lecture biaisée oui sans doute car malheureusement je ne maîtrise vraiment pas assez les aspects techniques du dossier ... j'essaie simplement de comprendre l'enchaînement qui a favorisé cet accident.
Le rapport pointe quelque chose qui a attiré mon attention. Le point 2.3.2.3 pages 47/48 évoque la "migration des pratiques" dont les effets illustrent tout à fait ta conclusion: moins d'heures de vol disponibles pour l'instruction pour les raisons évoquées => densification des missions d'instruction en raison de leur raréfaction (exemple ici SDT plus tir SCALP) d'où cette réflexion des enquêteurs

Dans ce contexte, la mission attribuée à l’équipage de Coca 27 le 9 janvier 2019 était
considérée comme simple car sans thème tactique. Pourtant, la mission était techniquement
complexe et l’entraînement de l’équipage pour la réaliser insuffisant.

[TOPOLO]

même si il était automatiquement réactivé en cas de dégagement, il serait manuellement désactivé au passage 3/4 dos de reprise, donc, il me semble que le résultat aurait été le même...

Pourquoi ?
Ça remonte vers 5000ft ou 6000ft, puis l’altitude est sensée être stabilisée avant de redescendre à -10°.
Le dégagement auto devrait justement ré-activer l’AGCAS, jusqu’à ce que le SDT soit ré-engagé.
Il semble que sur ce cas l’équipage s’est engagé dans un piqué excessif après le passage 3/4 dos et n’a pas ré-engagé le SDT.
L’AGCAS aurait peut-être pu le sortir ou l’empêcher de se mettre dans cette « position inusuelle » en IMC.

Non ?

Si, tu as raison, si on adopte un principe du genre
- Activation SdTA => désactivation GCAS
- Désactivation SdTA (manuelle ou auto sur anomalie) => Activation GCAS

Alors on devrait augmenter le niveau de sécurité.

Reste à savoir si il est techniquement possible au calculateurs du standard RMV du 2000D d'inclure une fonction GCAS et d'y connecter les CdVE (analogiques...)
Ensuite, vu que le Standard RMV est (plus que) figé et qu'il est supposé être le dernier des 2000D, est il envisageable de le re-ouvrir (et donc de décaler l'a dispo des RMV) ?, ce que je ne crois pas du tout, ou bien est il pertinent de prévoir un Standard (incrémental) supplémentaire ? (qui au vu du calendrier pourrait bien voir son contenu validé à une date utlérieure au retrait du dernier 2000D)

[OPIT]

j'essaie simplement de comprendre l'enchaînement qui a favorisé cet accident.

Bah le rapport dit tout ce qu'il y a à savoir. Succinctement :
- Un pilote qualifié mais peu expérimenté et aux compétences encore fragiles
- Des circonstances particulières au moment de l'accident (météo difficile, dégagement inopiné en bordure de réseau TBA, etc).
Le mélange des deux conduit à une erreur, et en TBA l'erreur n'est pas permise ("On parle alors de situation non tolérante à l’erreur.", pour citer le rapport). En très court, il a raté sa reprise de terrain. C'est déjà arrivé à d'autres, malgré un ensemble de paramètres différents (un 2000N dans la Creuse, par exemple).

Maintenant il faut aussi garder à l'esprit qu'avant d'atteindre un solide niveau de compétence, il faut s'entraîner. C'est ce qu'il était en train de faire (je veux dire par là qu'on n'atteint pas un haut niveau de compétence sans s'exposer au risque d'erreurs dans les multiples entraînements préalables, quelles que soient ces erreurs ou leurs circonstances).

[Milos]

Maintenant il faut aussi garder à l'esprit qu'avant d'atteindre un solide niveau de compétence, il faut s'entraîner. C'est ce qu'il était en train de faire (je veux dire par là qu'on n'atteint pas un haut niveau de compétence sans s'exposer au risque d'erreurs dans les multiples entraînements préalables, quelles que soient ces erreurs ou leurs circonstances).

+1

[ergo]

même si il était automatiquement réactivé en cas de dégagement, il serait manuellement désactivé au passage 3/4 dos de reprise, donc, il me semble que le résultat aurait été le même...

Pourquoi ?
Ça remonte vers 5000ft ou 6000ft, puis l’altitude est sensée être stabilisée avant de redescendre à -10°.
Le dégagement auto devrait justement ré-activer l’AGCAS, jusqu’à ce que le SDT soit ré-engagé.
Il semble que sur ce cas l’équipage s’est engagé dans un piqué excessif après le passage 3/4 dos et n’a pas ré-engagé le SDT.
L’AGCAS aurait peut-être pu le sortir ou l’empêcher de se mettre dans cette « position inusuelle » en IMC.

Non ?

Si, tu as raison, si on adopte un principe du genre
- Activation SdTA => désactivation GCAS
- Désactivation SdTA (manuelle ou auto sur anomalie) => Activation GCAS

Alors on devrait augmenter le niveau de sécurité.

Reste à savoir si il est techniquement possible au calculateurs du standard RMV du 2000D d'inclure une fonction GCAS et d'y connecter les CdVE (analogiques...)
Ensuite, vu que le Standard RMV est (plus que) figé et qu'il est supposé être le dernier des 2000D, est il envisageable de le re-ouvrir (et donc de décaler l'a dispo des RMV) ?, ce que je ne crois pas du tout, ou bien est il pertinent de prévoir un Standard (incrémental) supplémentaire ? (qui au vu du calendrier pourrait bien voir son contenu validé à une date utlérieure au retrait du dernier 2000D)

Il n'y aura pas d'auto-GCAS sur les 2000D suite à la RMV.

Sans compter que je reste dubitatif sur l'issue de notre affaire avec A-GCAS : L'auto-GCAS n'est pas magique, et en pleine tempête de neige, 3/4 dos, je vois mal comment l'avion aurai pu "voir" le sol également. Même sans être 3/4 dos, pas sur que la radiosonde soit capable de sortir la bonne info.
Sans compter, que si, comme le rapport le suppose l'équipage a pu vouloir éviter le pallier de sécurité et repartir tout suite en SDT, alors AGCAS ou pas, il aurait été inactif.

[DeeJay]

Le GCAS n'est pas fait pour ça. Il faudrait que je regarde en détail dans la doc mais je crois qu'il est basé sur une info barométrique (peut-être aussi geoid vs GPS Vpos) avec un planché secteur (ou mission) sélecté, calculé comme une Zsécu prenant compte le relief le plus pénalisant blah blah blah et/ou sur du DTED ... mais pas la radio sonde (ça n’aurait aucun sens) ni radar (utilisé pour autre choses). De ce fait ... ce n'est pas fait pour être suffisamment précis pour se sortir de situations comme lors d'un vol en TBA.

[ergo]

Ca ne fait qu'appuyer encore plus mon analyse : ce n'est pas fait pour ça, et ca n'aurai rien changé.

Sur les 2000 ITI on avait programmé un GCAS (sans le "auto"), mais ce n'était rien de plus qu'une ZSEL avec un avertissement avant franchissement. (en gros le système prévient avant que la situation soit irrécupérable qu'il est encore temps de tirer sur le manche).
La ZSEL dépendant de la fonction localisation, capable de prendre l’information depuis 3 sources : ZBaro, UNI, RS

[jojo]

Probablement DTED oui



A voir comment c’est fait sur Rafale ?
Mais les 2 ont du DTED en mémoire (SDT fichier).

En partant d’un renversement à 5000ft où 6000ft sol, ça doit passer.
(Et oui, les Américains ont aussi eu un certain nombre de CFIT à l’entraînement).

[TOPOLO]

Le GCAS n'est pas fait pour ça.

Ca dépend duquel.... (il y a autant de GCAS que d'avions avec GCAS).
Mais, ce que l'on peut se dire c'est que
Si il y avait (un jour... pure hypothèse) un Auto-GCAS sur 2000D, il ne serait sans doute pas trop éloigné de celui développé sur Rafale, que ce serait il passé dans les même conditions avec un Rafale au standard comportant un Auto-GCAS ? (en supposant que l'équipage ne l'est pas desactivé en début de la dernière reprise de niveau...)

Mais comme le dit Ergo, de toute façon, il n'y en aura pas sur M2000D...

Sans compter, que si, comme le rapport le suppose l'équipage a pu vouloir éviter le pallier de sécurité et repartir tout suite en SDT, alors AGCAS ou pas, il aurait été inactif.

Rien n'est dit dans le rapport au sujet de cette question, l'avion était il repassé en SdTA au moment où il a percuté ?
Pour qu'un Auto-GCAS soit pertinent dans un contexte SdT, il faudrait qui puisse rester actif tant que le SdT ne prend pas la main, donc y compris pendant la repris de niveau, et ça parait un peu limite. (à 5,000ft AGL oui, mais à 350 ?)