Crash B737 Ethiopian Airlines

[phoenix]

Dans les 2 accidents on a les équipages qui ont eu affaire à une première panne (sur laquelle ils se sont focalisés trop longtemps), puis lors de la rentrée des volets un déroulement de trim intermittant. Je trouve que s'était pas si évident à identifier (seul le troisième équipage a identifié le problème de trim ... mais ils étaient trois ce qui n'est plus trop à la mode).

De mémoire (donc à vérifier en relisant), ça a été identifié car le troisième homme connaissait le problème.

[larsenjp]

De mémoire (donc à vérifier en relisant), ça a été identifié car le troisième homme connaissait le problème.

Effectivement. Et surtout, ils ont réussi à trimmer l'avion manuellement. Ce qui n'a pas été possible pour les autres équipages, en particulier celui d'ET qui semble être passé en manuel mais a dû revenir en électrique pour trimmer l'avion ce qui a immédiatement déclenché le MCAS. Le second équipage de Lion ne semble pas avoir essayé de passer en manuel. Du moins c'est ce que je comprends des éléments présentés dans le rapport du NTSB. Qui à mon avis n'est pas à charge des équipages mais plutôt de Boeing et de la FAA.

[Azrayen]

en particulier celui d'ET qui semble être passé en manuel mais a dû revenir en électrique pour trimmer l'avion ce qui a immédiatement déclenché le MCAS.

Dans l'article NYT que j'ai cité plus haut, l'auteur estime que c'était pas tant pour essayer d'utiliser le trim que pour ré-enclencher le PA en mode "truc magique, sauve nous"...

On [CPT]’s orders, [FO] flipped the cutout switches to reactivate the electric trim, but apparently less to use the thumb switch — [CPT] gave it only two halfhearted tries — than to activate the autopilot as a way of disabling the MCAS. The record shows four attempts in rapid succession to engage the autopilot, all of which were refused because autopilots are not recovery devices and will not engage if they sense pressures on the control column — meaning that an airplane is being flown out of trim.

This airplane had heavy pressures on the controls — remember, [CPT] was muscling his control column halfway back. Now, in apparent desperation to persuade the autopilot to engage, [CPT] did the unthinkable and released his pressure on the control column. The column snapped forward, and the airplane responded by violently pitching down, 20 degrees below the horizon. Just then, with the stick shaker still rattling, the MCAS kicked in and achieved full nose-down trim, doubling the angle of the dive. As the speed shot through 450 knots, the pilots hauled back on their control columns to no effect.

++
Az'

[larsenjp]

Dans l'article NYT que j'ai cité plus haut, l'auteur estime que c'était pas tant pour essayer d'utiliser le trim que pour ré-enclencher le PA en mode "truc magique, sauve nous"...

Le NYT a l'air d'être très bien renseigné sur ce qui s'est passé dans le cockpit de ce vol. Le rapport du NTSB est moins détaillé et en le lisant on peut comprendre qu'ils ont remis du trim électrique pour essayer de redresser l'avion. De toute façon, qu'ils aient essayé de réenclencher le pilote auto ou simplement de remettre du trim électrique, il semble évident que l'avion n'était plus redressable manuellement et l'issue était donc inévitable compte tenu du MCAS. C'est la différence avec le premier incident Lion pour lequel l'équipage a fait tout le reste du vol en trimmant manuellement.

[Azrayen]

Le NYT a l'air d'être très bien renseigné sur ce qui s'est passé dans le cockpit de ce vol.

Exact. En l'absence de publication "officielle" aussi détaillée, je garde donc des pincettes : dans quelle mesure l'auteur rapporte de façon neutre, dans quelle mesure il a entendu dire par un copain qui le tient d'un copain... etc. et/ou dans quelle mesure il reconstruit (imagine ?) une partie du scénar : on ne sait pas.

en le lisant on peut comprendre qu'ils ont remis du trim électrique pour essayer de redresser l'avion.

L'article ne dit pas "ils n'ont pas touché au trim" mais "ils n'ont essayé - timidement - que deux fois, alors qu'il ont essayé 4 fois... et plus d'activer le PA" => d'où on en déduit la préoccupation principale.

il semble évident que l'avion n'était plus redressable manuellement

Ça dépend à quel moment. Et quand le manuel ne suffit plus (question de force), l’électrique peut encore (plus de patate) ; et ralentir ça aide aussi.

et l'issue était donc inévitable compte tenu du MCAS.

(re) ça dépend à quel moment
Tant que le manche n'a pas été lâché (pour tenter de faire accepter au PA de s'enclencher) c'était jouable.

= = = =

Notez, je suis convaincu que le MCAS tel qu'implémenté est une connerie, hein (l'article du NYT aussi d'ailleurs).
Il peut y avoir d'autres aspects méritant (aussi) l'attention.

++
Az'

[ceramix]

il semble évident que l'avion n'était plus redressable manuellement

Ça dépend à quel moment. Et quand le manuel ne suffit plus (question de force), l’électrique peut encore (plus de patate) ; et ralentir ça aide aussi.

++
Az'

Oui, à partir d'une certaine vitesse plus possible de faire bouger le volant de trim manuel.

ça semble établi, voir ce doc page 14 :

https://www.europarl.europa.eu/cmsdata/ ... iginal.pdf

.../...

EASA findings
Significant technical issues:

Too high forces needed to move the manual trim wheel in case of a stabiliser runaway
.../...

[larsenjp]

L'article ne dit pas "ils n'ont pas touché au trim" mais "ils n'ont essayé - timidement - que deux fois, alors qu'il ont essayé 4 fois... et plus d'activer le PA" => d'où on en déduit la préoccupation principale.

Je parle du rapport du NTSB. Il ne parle à aucun moment de l'autopilot mais du trim électrique avec deux (et non quatre) commandes ANU effectivement timides et contrées par une commande AND issue du MCAS.

Ça dépend à quel moment. Et quand le manuel ne suffit plus (question de force), l’électrique peut encore (plus de patate) ; et ralentir ça aide aussi.

On est d'accord.

Tant que le manche n'a pas été lâché (pour tenter de faire accepter au PA de s'enclencher) c'était jouable.

Là encore le rapport du NTSB ne mentionne rien de tel. Bizarre car si le NYT est au courant, le NTSB devrait l'être aussi. D'autant que ça change un peu / beaucoup les choses.

[Knell]

Y a quand meme un sacré problème me au niveau du design et de la certification..

Extrait du 14 CFR 25, texte qui regi les conditions de certification d’un avion aux US.

https://www.law.cornell.edu/cfr/text/14/25.67

Notamment :


(c) It must be shown that after any single failure of the stability augmentation system or any other automatic or power-operated system -

(1) The airplane is safely controllable when the failure or malfunction occurs at any speed or altitude within the approved operating limitations that is critical for the type of failure being considered;

[Azrayen]

Sur le problème de certif, je suis bien d'accord Knell.
En revanche, pas sûr que le (1) que tu cites s'applique ici, puisque les deux avions ont été poussés justement au delà des limitations opérationnelles approuvées (survitesse).

[OPIT]

Sur le problème de certif, je suis bien d'accord Knell.
En revanche, pas sûr que le (1) que tu cites s'applique ici, puisque les deux avions ont été poussés justement au delà des limitations opérationnelles approuvées (survitesse).

Deuxièmement, il ne s'agissait pas de la panne/défaillance (= arrêt du fonctionnement) d'un système constamment utilisé pour maintenir un certain niveau de stabilité de l'appareil, mais du fonctionnement intempestif et inapproprié d'un système automatique de sécurité (anti-décrochage) qui n'est de plus pas un système d'augmentation de la stabilité.
Troisièmement, le vol Lion Air de la veille de l'accident montre que l'avion reste contrôlable puisqu'ils sont malgré tout arrivés à bon port.

S'appuyer sur cette partie de la certification me semble surtout démontrer un biais de confirmation plutôt qu'une faille dans la procédure. Le rapport du NTSB insiste lui sur un autre aspect, celui qui consiste à prendre pour acquis une réponse rapide, systématique et appropriée de l'équipage en toute circonstance pour pallier à un dysfonctionnement. Les deux accidents démontrent que cette hypothèse, à la base de l'analyse de risques, ne tient pas.

[larsenjp]

Troisièmement, le vol Lion Air de la veille de l'accident montre que l'avion reste contrôlable puisqu'ils sont malgré tout arrivés à bon port.

Je pense que tu généralises un peu vite à partir d'un seul cas qui est peut-être un cas particulier (il faudrait savoir s'il y a eu d'autres cas? apparemment non ou ils n'ont pas fuité).
Ce vol montre donc juste que l'avion reste contrôlable dans certaines circonstances particulières (que l'on ne connait pas encore, du moins pas de manière détaillée). Il y avait dans le cockpit quelqu'un qui connaissait le problème, l'a identifié et a fait (ou dit à l'équipage de faire) ce qu'il fallait faire; et ils ont effectivement pu trimmer l'avion manuellement.
En restant très prudent, je dirais que les deux sont probablement liés (réaction appropriée rapide de l'équipage et trim manuel possible) mais peut-être pas non plus (est-on absolument certain que, quelle que soit la configuration du vol lorsque le MCAS se déclenche intempestivement, l'avion est rattrapable par un équipage qui réagit de manière appropriée et rapide?).
Quoiqu'il en soit, la première étape est certainement d'identifier correctement le problème et de réagir très vite avant que, dans ce cas précis, la boucle infernale du MCAS n'emmène l'avion au tas. C'est tout l'objet du rapport du NTSB.

[ceramix]

.../...
Il y avait dans le cockpit quelqu'un qui connaissait le problème, l'a identifié et a fait (ou dit à l'équipage de faire) ce qu'il fallait faire; et ils ont effectivement pu trimmer l'avion manuellement.
.../...

En principe, à priori il ne connaissait pas le problème, mais il a identifié assez vite un déroulement de trim (ce que postulait Boeing dans cette situation).
à part Boeing, personne ne connaissait le problème avant le premier crash.

[OPIT]

Je pense que tu généralises un peu vite à partir d'un seul cas qui est peut-être un cas particulier (il faudrait savoir s'il y a eu d'autres cas? apparemment non ou ils n'ont pas fuité).

Je ne généralise pas, c'est le contre-exemple qui démontre qu'un équipage peut se sortir du pétrin MCAS, que son fonctionnement intempestif n'est pas synonyme de crash assuré, et que la reprise de contrôle ne demande pas de compétences hors norme. Il n'y a pas de contradiction avec le paragraphe 14 CFR 25.67 ; L'avion est contrôlable moyennant une réaction appropriée de l'équipage.

Le problème est que la reprise de contrôle n'est pas garantie pour d'autres raisons, même en ayant connaissance de l'existence de ce système et de la procédure ad hoc, et c'est ce que souligne le rapport du NTSB. Cette analyse met en lumière une faille de l'étude de sécurité et par suite de la certification, et c'est une généralité qui n'est pas restreinte au 737 MAX. A aucun moment il n'est question d'une fonction qui aurait été certifiée au mépris des textes en vigueur.

[Knell]

Sur le problème de certif, je suis bien d'accord Knell.
En revanche, pas sûr que le (1) que tu cites s'applique ici, puisque les deux avions ont été poussés justement au delà des limitations opérationnelles approuvées (survitesse).

Au dela des limites opérationnelles, oui, mais a cause de la panne. Ce n’est pas le dépassement qui a causé la panne.

[Azrayen]

est-on absolument certain que, quelle que soit la configuration du vol lorsque le MCAS se déclenche intempestivement, l'avion est rattrapable par un équipage qui réagit de manière appropriée et rapide?

Oui, on l'est.

Les gouvernes de profondeur doivent être en mesure de contrer le plan horizontal même complètement déréglé dans toute l'enveloppe de vol prévue (c'est une conséquence de la règle de certification que Knell évoquait).

Ce n’est pas le dépassement qui a causé la panne.

Non, en effet. En revanche le dépassement a conduit à une situation où la panne n'était plus gérable et le crash assuré.

++
Az'

[TOPOLO]

est-on absolument certain que, quelle que soit la configuration du vol lorsque le MCAS se déclenche intempestivement, l'avion est rattrapable par un équipage qui réagit de manière appropriée et rapide?

Oui, on l'est.

Les gouvernes de profondeur doivent être en mesure de contrer le plan horizontal même complètement déréglé dans toute l'enveloppe de vol prévue (c'est une conséquence de la règle de certification que Knell évoquait).

@Az : Si la règle de certification évoqué par Knell a été strictement respectée, alors, les gouvernes de profondeur doivent être en mesure de contrer le plan horizontal même complètement déréglé dans toute l'enveloppe de vol prévue (100% d'accord avec toi)
Mais est on certain que cette règle de certification a été strictement respectée ? et si elle l'à été, comment expliquer que les équipages n'aient pas réussi à contrer au manche la tendance à piquer avant que la survitesse n'ait été atteinte...

[Knell]

Les gouvernes de profondeur doivent être en mesure de contrer le plan horizontal même complètement déréglé dans toute l'enveloppe de vol prévue (c'est une conséquence de la règle de certification que Knell évoquait).

Justement c'est là où je ne suis plus d'accord avec toi.

Le système a pour fonction de contrer un auto cabrage, passé une certaine incidence.

En vol, il se passe donc la chose suivante : Lorsque le pilote tire sur le manche, l'avion se cabre, La vitesse diminue, et par conséquence l'incidence augmente. Passé une certaine incidence, On retombe sur le problème de portance des nacelles, celle-ci deviennent génératrice de portance et augmentent la tendance à cabrer de l'avion.
Jusque-là rien de nouveau…
Le problème vient que pour contrer cet auto cabrage, (et rendre le comportement de l'avion identique aux 737 NG ) rendre la main ne suffit pas et Il semblerait que la gouverne de profondeur n'agisse pas suffisamment. C'est pour contrer ce problème que le système agit alors sur le calage du plan profondeur pour contrer cet effet a cabrer. Et que l'augmentation de ce calage a évolué de 0,6 vers 2,5°, suite aux essais en vol.

Et c'est là que je ne suis plus d'accord avec toi car selon moi, cela démontre bien que la profondeur est inefficace, ou du moins pas assez efficace pour en prendre le contrôle de l'avion en bordure de domaine vol.
D'où le faite que je considère bien le MCAS comme système d'augmentation de la stabilité et que je pense qu'il doit être considéré comme cela.

Deuxième point, si je ne remets pas en cause le fait que la gouverne de profondeur soit à même de contrer Le plan horizontal dans le domaine de vol, il me paraît évident que l'effort demandé au pilote dépasse de loin ce qui est prévu dans la certification. Il y avait une vidéo sur YouTube que je n'arrive plus à retrouver qui montrait que le pilote finissait par lâcher le manche tellement les efforts Physique demande étaient importants ainsi que le blocage complet du trim manuel du à la charge Aérodynamique.

[Azrayen]

Mais est on certain que cette règle de certification a été strictement respectée ?

Ben oui, c'est du 737 là, le fait que ce soit un MAX n'y change pas grand chose, c'est une question de dimensionnement respectif des gouvernes (autorité du PHR-plan horizontal réglable vs autorité des elevators)

et si elle l'à été, comment expliquer que les équipages n'aient pas réussi à contrer au manche la tendance à piquer avant que la survitesse n'ait été atteinte...

Mais justement, les équipages ont réussi à contrer au manche la tendance à piquer... jusqu'à atteindre la survitesse.

Le problème vient que pour contrer cet auto cabrage, (et rendre le comportement de l'avion identique aux 737 NG ) rendre la main ne suffit pas et Il semblerait que la gouverne de profondeur n'agisse pas suffisamment.

Alors en fait c'est là qu'on n'est pas d'accord.
Moi je comprends que rendre la main suffit (sans être capable de dire s'il suffit de relâcher la traction/à cabrer ou s'il faut passer au delà du neutre vers le secteur à piquer du manche).
Mais que les règles de certification imposent qu'il ne doit pas y avoir besoin de rendre la main (et donc a fortiori pas besoin de pousser).

Cette différence d'appréciation entre nous (*) te conduit à estimer l'avion intrinsèquement dangereux (et je suis d'accord : si manche poussé à fond on a toujours de l'autocabrage, c'est largement trop dangereux) alors qu'avec ma compréhension du souci (en maintenant la même position/traction sur le manche, l'avion cabre... bien sûr si on pousse sur le manche, ça corrige) on n'est pas dans le même registre en matière de "gravité" de la situation.

(*) si tu as des éléments qui montrent que l'auto-cabrage est tel que même la pleine autorité des gouvernes (hors PHR) ne suffit pas à le contrer, n'hésite pas à partager, y'a tellement de trucs qui tournent... et surtout c'est pas une position "de principe", juste l'avis que je me suis forgé avec les éléments à ma disposition.
J'ajoute que puisque les gouvernes de profondeurs sont censées pouvoir contrer le PHR mal déroulé dans tout le domaine, alors puisqu'un coup de PHR vers le bas suffit à contrer l'auto-cabrage (principe même du MCAS), on peut déduire que les gouvernes ont une autorité suffisante faire de même sans mouvement du PHR donc sans MCAS.

Et que l'augmentation de ce calage a évolué de 0,6 vers 2,5°, suite aux essais en vol.

L'augmentation a été décidée (de même que le fait de se reposer uniquement sur l'AoA et non plus sur un couple AoA & n) pour traiter un phénomène qui n'avait pas été envisagé à l'origine.
Phénomène envisagé à l'origine = prise d'incidence en virage serré à grande vitesse, donc à n élevé. Solution = introduction du MCAS, avec 0,6° et deux sources AoA & n.
Phénomène découvert durant les essais = prise d'incidence à basse vitesse, donc n négligeable. Solution = booster le MCAS de 0,6 à 2,5°, supprimer la source n et ne conserver que l'AoA.

++
Az'

[TOPOLO]

Mais est on certain que cette règle de certification a été strictement respectée ?

Ben oui, c'est du 737 là, le fait que ce soit un MAX n'y change pas grand chose, c'est une question de dimensionnement respectif des gouvernes (autorité du PHR-plan horizontal réglable vs autorité des elevators)

et si elle l'à été, comment expliquer que les équipages n'aient pas réussi à contrer au manche la tendance à piquer avant que la survitesse n'ait été atteinte...

Mais justement, les équipages ont réussi à contrer au manche la tendance à piquer... jusqu'à atteindre la survitesse.

Si ils avaient réussi à contrer la tendance à piquer, il n'aurait jamais atteint la survitesse... le passage en survitesse est une conséquence directe de l'impossibilité à contrer la tendance à piquer, non ?

[Azrayen]

Non.
Moteurs "à fond" en palier, ça suffit.

[tanguy1991]

https://www.7sur7.be/monde/boeing-a-ret ... ~a7532a95/

ça vaut ce que ça vaut... Mais je ne savais pas pour le KC-46.

[TOPOLO]

Non.
Moteurs "à fond" en palier, ça suffit.

Soit, mais je ne pense pas du tout que ce soit ce qui est arrivé dans le cas des deux crash....,
Dans, ces 2 ca, je pnse que tu seras d'accord avec moi pour dire qu'ils ont passé la VMO parce qu’ils n'ont pas pu contrer au manche la tendance à piquer induite par le dysfonctionnement du MCAS/déroulement de trim, non ?

[=GinGin=]

Moi je comprends que rendre la main suffit (sans être capable de dire s'il suffit de relâcher la traction/à cabrer ou s'il faut passer au delà du neutre vers le secteur à piquer du manche).
Mais que les règles de certification imposent qu'il ne doit pas y avoir besoin de rendre la main (et donc a fortiori pas besoin de pousser).

En effet, ca reste flou dessus.

This new location and larger size of nacelle cause the vortex flow off the nacelle body to produce lift at high AoA. As the nacelle is ahead of the C of G, this lift causes a slight pitch-up effect (ie a reducing stick force) which could lead the pilot to inadvertently pull the yoke further aft than intended bringing the aircraft closer towards the stall.

Rendre la main sans accentuer le cabrage pourrait très bien limiter le mouvement d'auto cabrage.
Et piquer pour contrer cela permet de s'éloigner encore plus de la zone de danger.
Le hic serait de sentir une mollesse dans les commandes avec cet auto cabrage et de mener le pilote à tirer encore plus sur le manche alors qu'il devrait comme tu dis rendre la main/piquer.

Pour la certif, il ne faut pas se mouvement cabreur tout court près de l'incidence de décrochage

14CFR §25.203 Stall characteristics.

(a) It must be possible to produce and to correct roll and yaw by unreversed use of the aileron and rudder controls, up to the time the airplane is stalled. No abnormal nose-up pitching may occur. The longitudinal control force must be positive up to and throughout the stall. In addition, it must be possible to promptly prevent stalling and to recover from a stall by normal use of the controls.

Soit, mais je ne pense pas du tout que ce soit ce qui est arrivé dans le cas des deux crash....,
Dans, ces 2 ca, je pnse que tu seras d'accord avec moi pour dire qu'ils ont passé la VMO parce qu’ils n'ont pas pu contrer au manche la tendance à piquer induite par le dysfonctionnement du MCAS/déroulement de trim, non ?

Une combinaison des deux.
Les gazs non coupés ( pour le deuxième il me semble) et le terrible piqué une fois le trim bloqué en buté.


Le point de certif soulevé par Knell ne semble pas s'appliquer ici en effet.
Comme dit plus haut, la procédure du traitement de déroulement de trim intempestif devait permettre de récupérer l'avion selon Boeing, mais la réaction temporel se devait d'etre grandement accru vu la vitesse du MCAS comparé à un trim runaway classique( d'ou le rapport du NTSB envers Boeing de ne pas prendre pour acquis la réaction d'un équipage sans expliquer en profondeur les conséquences d'un nouvel équipement )

[OPIT]

Soit, mais je ne pense pas du tout que ce soit ce qui est arrivé dans le cas des deux crash....,
Dans, ces 2 ca, je pnse que tu seras d'accord avec moi pour dire qu'ils ont passé la VMO parce qu’ils n'ont pas pu contrer au manche la tendance à piquer induite par le dysfonctionnement du MCAS/déroulement de trim, non ?

Ce qui est sorti du FDR du crash d'Ethiopian démontre que la VMO a été dépassée sans avoir perdu d'altitude. Ils n'ont pas touché aux gaz alors que l'avion n'était plus en montée mais maintenu globalement en palier.
Pour le Lion Air c'est moins clair (la VMO n'est pas tracée), mais en fin de tracé la vitesse (CAS) augmente lentement alors que l'altitude est toujours globalement maintenue.
Dans les deux cas l'augmentation de vitesse intervient bien avant le piqué final.

[TOPOLO]

Effectivement, je comprends mieux la position d’Az....
Ça reste jouable tant que tu restes dans le domaine (du moins dans ce sens)
Pour l’auto-cabrage, j’avoue de pas avoir d’opinion tranchée, mais partage la méfiance que je crois deviner chez Knell. En montée initiale , proche de la MTOW et par temps chaud, on doit chatouiller le déclenchement du MCAS, et c’est lui qui protège sans doute du décrochage, si pour une raison ou une autre, il passe off, l’avion doit être sur des œufs, Une bonne rafale mal contrée, un coup de stress et tu pars en PIO, avec un manche dans le mou, le risque de décrochage doit être élevé...
On verra ce qu’en pense l’AESA