Crash B737 Ethiopian Airlines

[OPIT]

Enfin, pour la sortie de crise de Boeing, je me demande si les autorités comme l'AESA ou sa consoeur chinoise, vont rapidement ré-accorder leur confiance au 737Max.

Apparemment non
http://www.minareport.com/2019/03/19/no ... stigation/

[ergo]

D'après Paris Match, la compagnie le NTSC indonésienne a confirmé la présence d'un 3ième homme dans le cockpit sans pour autant confirmer le scénario donné par Bloomberg : https://www.parismatch.com/Actu/Interna ... sh-1614213

[ergo]

Enfin, pour la sortie de crise de Boeing, je me demande si les autorités comme l'AESA ou sa consoeur chinoise, vont rapidement ré-accorder leur confiance au 737Max.

Apparemment non
http://www.minareport.com/2019/03/19/no ... stigation/

Merci Pas demain qu'on revoir un MAX dans les airs en Europe ...

[wapanomi]

Dans le sens de vos commentaires, je rappelle que ce qui était pointé par certains après le crash Lion Air, c'est l'absence de formation des pilotes aux caractéristiques du nouveau type. Bertrand Vimer, auquel je renvoyais au début du Topic m'avait assez bien ébranlé parce que, comme la plupart ici, il restait prudent par rapport à l'enquête, mais que ça ne l'empêchait pas de pointer cet aspect. Il me semble de fait que ce qu'on cherche, c'est de donner des automatismes aux pilotes, et qu'ici non seulement ils ne les avaient pas, mais qu'en plus ils risquaient même d'en avoir de mauvais, c'est-à-dire d'analyser le problème, ses conséquences et ses solutions comme ils l'auraient fait sur la version précédente. Et ce n'est pas juste avec une directive constructeur que l'on s'assure que la bonne décision sera prise dans un tel contexte.

Topolo a raison, ce qui va être intéressant, maintenant, c'est de voir comment l'AESA va se positionner par rapport aux mesures qui seront décidées pour la reprise des vols.

Edit : merci pour le lien posté pendant que j'écrivais, ça me rassure un peu, mais c'est daté du 19, et depuis des premières mesures sont annoncées...

[OPIT]

A priori les équipages n'ont pas pu ignorer l'action au trim puisque pendant sa manipulation (quel que soit le système de commande) les roues de commande manuelle tournent bruyamment.

Pas d'accord. Lle fait que "le trim fasse du bruit" n'est pas suffisant pour garantir que "l'équipage va y faire gaffe". Tunnellisation de l'attention sur autre chose + Autres trucs qui font du bruit voire plus de bruit (au hasard, le stick shaker !) = possible d'ignorer.

Les roues de commande manuelle tournent, et ce n'est pas discret (visuellement).

Cette action au trim n'a pas pu être interrompue par une action au manche (spécificité du MCAS) alors que ça devrait en principe être le cas.

Pardon ?
Qu'appelles-tu action au manche ?
-> Tirer/Pousser le Yoke ? Dans ce cas, trim à plein piqué et vitesse élevée, quelle que soit l'actionneur du trim la conséquence est la même = ce n'est pas une spécificité du MCAS.

Faire une action au manche contraire de celle du trim interrompt l'action sur ce trim, sauf si c'est le MCAS qui commande. Dit autrement, si tu as un déroulement de trim à piquer et que tu tires sur le manche, le trim s'arrête. Mais si c'est le MCAS qui commande le trim à piquer, tirer sur le manche n'a aucun effet, l'action au trim continue.
Ou alors je n'ai toujours pas compris ce que j'ai lu à plusieurs reprises.

Sinon lorsque j'écris qu'ils ont difficilement l'idée d'utiliser ces cut off switches pour couper le trim, je pense à l'équipage précédent du Lion Air (documenté) et à ceux qui ont certainement eu à gérer ce genre d'anomalie sans qu'il y ait un accident derrière pour en parler publiquement. Dans le cas documenté, donc, la réaction s'est faite attendre.
Enfin, oui la procédure ad hoc est celle d'un déroulement de trim. C'est la position de Boeing, celle qui justifie quasiment tout le reste, mais aussi celle qui n'est pas aussi évidente qu'il n'y parait pour les raisons que j'expose et qui a probablement contribué indirectement à deux accidents.

[Azrayen]

Les roues de commande manuelle tournent, et ce n'est pas discret (visuellement).

Certes. Mais ce n'est toujours pas suffisant pour être 100% sûr que l'attention de l'équipage sera attirée. C'est "juste" sur cette certitude que je m'oppose => Tunnelisation !
Y'a eu bcp d'études sur la question. Tous les sens ne sont pas égaux. Tous les pilotes non plus.

Cette action au trim n'a pas pu être interrompue par une action au manche (spécificité du MCAS) alors que ça devrait en principe être le cas.

Pardon ?
Qu'appelles-tu action au manche ?
-> Tirer/Pousser le Yoke ? Dans ce cas, trim à plein piqué et vitesse élevée, quelle que soit l'actionneur du trim la conséquence est la même = ce n'est pas une spécificité du MCAS.

Faire une action au manche contraire de celle du trim interrompt l'action sur ce trim, sauf si c'est le MCAS qui commande.

D'accord. Je n'avais pas pris en compte cette spécificité (si elle est avérée, je n'en avais pas connaissance et je n'ai pas vérifié ; même si elle parait en effet logique).

Dit autrement, si tu as un déroulement de trim à piquer et que tu tires sur le manche, le trim s'arrête. Mais si c'est le MCAS qui commande le trim à piquer, tirer sur le manche n'a aucun effet, l'action au trim continue.

Heu... là j'ai toutefois envie d'ajouter que, lors d'un déroulement (anormal, donc panne) ce mécanisme d'interruption est également susceptible d'être affecté, donc de ne pas être effectif (MCAS ou pas).

Sinon lorsque j'écris qu'ils ont difficilement l'idée d'utiliser ces cut off switches pour couper le trim, je pense à l'équipage précédent du Lion Air (documenté) et à ceux qui ont certainement eu à gérer ce genre d'anomalie sans qu'il y ait un accident derrière pour en parler publiquement. Dans le cas documenté, donc, la réaction s'est faite attendre.
Enfin, oui la procédure ad hoc est celle d'un déroulement de trim. C'est la position de Boeing, celle qui justifie quasiment tout le reste, mais aussi celle qui n'est pas aussi évidente qu'il n'y parait pour les raisons que j'expose et qui a probablement contribué indirectement à deux accidents.

On est d'accord globalement
Je trouve juste que, dans l'exemple documenté, la réaction a au contraire été prompte.

D'après Paris Match, la compagnie le NTSC indonésienne a confirmé la présence d'un 3ième homme dans le cockpit sans pour autant confirmer le scénario donné par Bloomberg : https://www.parismatch.com/Actu/Interna ... sh-1614213

OK merci !


++
Az'

[ironclaude]

Si c'est "Marie-Platch" qui le dit, c'est surement La Vérité.
Pourquoi on leur confie pas carrément l'enquête ?
La FAA s'est disqualifiée en sous traitant le job a Boeing, et les Zaurotités Zeuropéennes pensent qu'à embêter les Zaméricains...

[=GinGin=]

Pardon ?
Qu'appelles-tu action au manche ?
-> Tirer/Pousser le Yoke ? Dans ce cas, trim à plein piqué et vitesse élevée, quelle que soit l'actionneur du trim la conséquence est la même = ce n'est pas une spécificité du MCAS.

Faire une action au manche contraire de celle du trim interrompt l'action sur ce trim, sauf si c'est le MCAS qui commande.

D'accord. Je n'avais pas pris en compte cette spécificité (si elle est avérée, je n'en avais pas connaissance et je n'ai pas vérifié ; même si elle parait en effet logique).

Yes, c'est bien comme ca.
Pour pouvoir trimmer dans le sens opposé à l'action sur le manche, il y a un switch Stab Trim Override, qui sert principalement pour une Non Normal Checklist en cas de Flight controls bloqués ou restreints





Marie-Platch expert aéro

[Azrayen]

[OPIT]

Je trouve juste que, dans l'exemple documenté, la réaction a au contraire été prompte.

Page 20 du rapport préliminaire Lion Air, au sujet du vol de la veille :
"The PIC noticed that as soon the SIC stopped trim input, the aircraft was automatically trimming aircraft nose down (AND).
After three automatic AND trim occurrences, the SIC commented that the control column was too heavy to hold back. At 14:25:46 UTC, the PIC declared “PAN PAN” to the Denpasar Approach controller due to instrument failure and requested to maintain runway heading. The Denpasar Approach controller acknowledged the message and approved the pilot request. A few second later, the Denpasar Approach controller asked the LNI043 whether he wanted to return to Denpasar and the pilot responded “standby”.
At 14:28:28 UTC, the PIC moved the STAB TRIM switches to CUT OUT."
Je ne suis pas sûr qu'on puisse qualifier de prompte une réaction qui prend plus de 2 minutes 30.

[Azrayen]

Ils ne sont pas restés inactifs pendant ces 2 minutes 30 (et même un peu avant, puisque le souci est apparu à la rentrée des flaps, minute 22.45 IIRC).
Ils ont bossé, caractérisé le problème, tout en maintenant l'avion sous contrôle. Désolé, je ne vois rien à leur reprocher.

[OPIT]

Ils ont bossé, caractérisé le problème, tout en maintenant l'avion sous contrôle. Désolé, je ne vois rien à leur reprocher.

Mais je ne leur reproche rien non plus. J'essaye de comprendre pourquoi ils leur a fallu autant de temps pour couper le trim au lieu de se battre avec l'avion. Visiblement ils n'avaient pas la bonne information, prête à l'emploi, ce qui fait reposer un éventuel reproche sur d'autres acteurs. Pour grossir le trait et donner le fond de ma pensée, on leur aurait enseigné l'application de procédures plutôt que le fonctionnement des systèmes. C'est sans doute plus facile, plus rapide, moins coûteux, mais ça a ses limites.

En attendant, Boeing se cache derrière sa procédure de déroulement de trim, mais une procédure qui demande presque 3 minutes (et probablement 2 accidents) avant d'être appliquée n'est manifestement pas une réponse adaptée au problème rencontré. Surtout lorsque le système en cause n'a besoin que de 30 secondes pour amener le stabilisateur à plein piquer, avec une autorité supérieure à celle de l'équipage.
Il manque quelque chose dans l'équation, par exemple quelque chose qui ferait écarter l'hypothèse de déroulement de trim et la procédure associée avant de se retrouver ... sans rien.

[wapanomi]

Rapport final
Accident survenu le 1er juin 2009 à l’Airbus A330-203
immatriculé F-GZCP
exploité par Air France
vol AF 447 Rio de Janeiro - Paris
Publié en juillet 2012 :

Page 205, "causes de l'accident", extrait :

"La survenue de la panne dans le contexte du vol en croisière a totalement surpris les pilotes du vol AF 447. Les apparentes difficultés de pilotage à haute altitude dans la turbulence ont entraîné un sur-pilotage en roulis et une brusque action à cabrer de la part du PF. La déstabilisation résultante de la trajectoire ascendante et l’évolution de l’assiette et de la vitesse verticale se sont dès lors ajoutées aux indications de vitesse erronées et à des messages ECAM n’aidant pas au diagnostic. L’équipage, progressivement déstructuré, n’a vraisemblablement jamais compris qu’il était confronté à une « simple » perte des trois sources anémométriques.

Dans la minute suivant la déconnexion du pilote automatique, l’échec des tentatives de compréhension de la situation et la déstructuration de la coopération de l’équipage se nourrissent l’un l’autre jusqu’à la perte totale du contrôle cognitif de la situation. Les hypothèses comportementales sous-jacentes au classement comme « majeure » de la perte des informations anémométriques ne sont pas vérifiées dans le contexte de l’accident. La confirmation de ce classement suppose donc un travail complémentaire de retour d’expérience opérationnel permettant de faire évoluer si besoin la formation des équipages, l’ergonomie des informations qui leur sont présentées et la conception des procédures."

C'est moi qui ai souligné les éléments à mon avis en rapport avec vos derniers échanges. Dans l'affaire qui nous occupe, qu'on ne vienne pas dire que l"état de l'art" en matière de sécurité aérienne ne permettait pas d'anticiper le fait que certains types de panne demandaient une approche un peu plus robuste, probablement dès la certification, certainement après le 189ème mort.

Et d'ailleurs :

Page 221, Evolutions faites à la suite de l'accident, air france :

"
5.1.3 Formation des équipages
Entraînement au simulateur de vol
Séance supplémentaire « IAS douteuse » (Été 2009 (A320, A330/A340)) : Livret et briefing de la séance : rappels techniques, aspects FH et TEM (Threat and Error Management). Révision de la manœuvre d’urgence, au décollage et en croisière. Vol haute altitude en loi alternate. Approche du décrochage avec déclenchement de l’alarme STALL. Atterrissage sans indications anémométriques. Briefings associés (tous PNT) (Radar météo, Cristaux de glace. ATQP (Alternative Training and Qualification Programme) dans sa version préliminaire opérationnelle sur Airbus A320 depuis mars 2012.

Note : ces éléments ont été intégrés aux qualifications de type"

C'est également moi qui souligne la dernière phrase, qui fait très mal par comparaison. Ils n'ont pas attendu les conclusions de l'enquête, à l'époque.

[larsenjp]

Concernant ces histoires de déroulement de trim, il y a eu un tel incident sur un Falcon 7X il y a quelques années (en 2011 en fait) et qui avait d'ailleurs entrainé l'arrêt des vols pendant quelque temps.

En cherchant un peu, j'ai trouvé cet article très bien fait (avec un lien vers le rapport complet du BEA pour ceux qui veulent en savoir plus).
https://www.aerovfr.com/2016/02/deroule ... tempestif/

Le moins qu'on puisse dire est qu'il y a eu du sport, heureusement avec une issue positive. Le Falcon n'est pas un liner et ce qu'a fait le PF (en bref contrer le tangage par du roulis) n'aurait sans doute pas été possible avec un 737, sans compter que dans ce cas le trim était en butée à cabrer et non à piquer. Cependant, l'équipage, bien que surpris (pas de formation particulière à ce problème), a pu s'en sortir grâce à son expérience et en conservant une très bonne coordination (ou structuration comme dit ci-dessus) entre le PF (le copil) et le PNF. On en revient à l'équipage de l'ET302 qui n'était probablement pas armé pour faire face. S'ils ont été surpris, avec un copil très inexpérimenté (qui était peut-être le PF?), c'était mal barré dès le départ. J'ai quand même la vague impression que ces problèmes de déroulement de trim ne sont pas si anodins que ça à gérer et que Boeing a peut-être été "imprudent" en mettant en place un système prioritaire susceptible de causer ce type de situation (ou plutôt des effets similaires), sans parler de tout le reste.

[ceramix]

. Ils n'ont pas attendu les conclusions de l'enquête, à l'époque.

C'est normal : le constructeur, la compagnie et le bureau d' enquête ne 'vivent' pas avec les mêmes contraintes et échelles de temps.

Pour l'AF447, le jour même du crash, les messages ACARS indiquaient un évènement lié à une panne anémométrique survenu à haute altitude.
Dans le rapport d'étape (un mois après le crash, faits établis)
" (les débris) .../...
leur examen visuel montre que l’avion n’a pas été détruit en vol ; il paraît
avoir heurté la surface de l’eau en ligne de vol, avec une forte accélération
verticale.,.../... "

Rien d'anormal à faire une revue des procédures applicables dans cette situation, quitte ce que ça ne soit pas précisément le scénario : ça permet de boucher quelques trous dans les plaques de Reason, sans être certains de faire le tour (pour ça il faut les conclusions mais il vaut mieux améliorer sans certitude qu'attendre et risquer un nouveau crash).

[wapanomi]

@ ceramix : en effet, et je n'émettais pas un reproche, au contraire : je me remettais dans la perspective du déroulement de cette affaire. La prudence par rapport à l'enquête est nécessaire lors d'un accident, notamment eu égard à l'emballement du public face à une actualité qui, hélas, fait vendre. Mais elle ne doit pas servir de prétexte à l'inaction, ni surtout de refuge à ceux qui porteraient des responsabilités propres, alors même, justement, que l'enquête va relativiser cette responsabilité et la mettre en perspective, aussi grande soit-elle. Par ailleurs, les règlementations sur la sécurité imposent d'agir dès que des faits sont connus, mais aussi dès qu'une enquête met au jour des failles de sécurité, qu'elles fassent ou non partie de la châine causale qui a mené à l'accident.

Pour l'AF447, j'ai vu 5 jours après le crash un exposé du scénario plausible de la catastrophe, basé sur une analyse rigoureuse des faits et notamment des ACARS qui avaient fuités. L''enquête vérifiera cette analyse. J'en suis encore impressionné aujourd'hui. Cependant, dès lors qu'il était formulé, la question de savoir si ce scénario avait réellement conduit à l'accident était en fait secondaire : l'important est qu'il était évident qu'un tel enchaînement était possible, et que sa probabilité d'occurence était réelle. Dès lors, le devoir des décideurs était de prendre des mesures pour le rendre impossible, sans considérations relatives à la disparition de l'avion.

[Azrayen]

Mais je ne leur reproche rien non plus. J'essaye de comprendre pourquoi ils leur a fallu autant de temps pour couper le trim au lieu de se battre avec l'avion.

OK, my bad.
Tant que la traj restait +/- sous contrôle et qu'ils bossaient sur la question, la question de la durée ne s'impose pas à moi comme un enjeu majeur. Les docs à l'époque n'étaient pas les mêmes qu'après le 1er accident : le MCAS n'était pas décrit par exemple.

Dans l'affaire qui nous occupe, qu'on ne vienne pas dire que l"état de l'art" en matière de sécurité aérienne ne permettait pas d'anticiper le fait que certains types de panne demandaient une approche un peu plus robuste, probablement dès la certification, certainement après le 189ème mort.

Mais personne ne dit ça, bien au contraire

(...) un copil très inexpérimenté (qui était peut-être le PF?)

Probablement pas : il semblerait qu'Addis soit un terrain "captain only" pour ET.

[wapanomi]

Mais personne ne dit ça, bien au contraire

Ici, non. Ailleurs, je ne parierais pas . Premier test : mercredi, auditions de la FAA au Sénat des États-Unis...

[OPIT]

Dans l'affaire qui nous occupe, qu'on ne vienne pas dire que l"état de l'art" en matière de sécurité aérienne ne permettait pas d'anticiper le fait que certains types de panne demandaient une approche un peu plus robuste, probablement dès la certification, certainement après le 189ème mort.

A relativiser par le fait que le MCAS peut être neutralisé en suivant la procédure de déroulement de trim. Sous cet angle là, la "dangerosité" d'une panne affectant le MCAS chute d'un cran et la redondance des capteurs n'est plus une exigence.
Le point d'achoppement est dans l'exécution de cette procédure, apparemment non réalisée ou trop tardivement, ce qui conduit Boeing et la FAA à communiquer dessus après le premier crash. Ca peut paraître anormal à postériori, mais à priori ça ne l'est pas tant que ça.

[ceramix]

Est-ce que quelqu'un sait avec quelle force il faut 'tirer' sur le volant pour contrer un déroulement sur 737 (je sais qu'au max c'est 50 livres sur une main et 75 avec les 2) ?
Je me pose la question avec les équipages où le copil est inexpérimenté, parce que pour 'tirer' 50 livres sur un bras faut déjà avoir la ceinture abdo bien ajustée, et puis vaut mieux pas que ça dure 10 minutes (je sais ... ou alors travail en equipe efficace, un qui tire et un qui tourne la roue ) ; dans le vol precedent le LionAir il y a cette note : "After three automatic AND trim occurrences, the SIC commented that the control column was too heavy to hold back." .

[pierre118]

Est-ce que quelqu'un sait avec quelle force il faut 'tirer' sur le volant pour contrer un déroulement sur 737 (je sais qu'au max c'est 50 livres sur une main et 75 avec les 2) ?
Je me pose la question avec les équipages où le copil est inexpérimenté, parce que pour 'tirer' 50 livres sur un bras faut déjà avoir la ceinture abdo bien ajustée, et puis vaut mieux pas que ça dure 10 minutes (je sais ... ou alors travail en equipe efficace, un qui tire et un qui tourne la roue ) ; dans le vol precedent le LionAir il y a cette note : "After three automatic AND trim occurrences, the SIC commented that the control column was too heavy to hold back." .

Si tu laisses le stabilizer (trim) derouler jusqu'a la buté, même la pleine deflection opposée du volant n'est pas suffisante pour contrer le stab. Il suffit de voir la surface du stabilizer comparé à celle de l'elevator.

Seul experience que j'ai eu (en simulateur heureusement) et le trim n'etait pas arrivé en buté, la force etait tellement grande qu'il fallait mettre les pieds sur la panneau verticale face au pilote pour pousser, le seul moment de ma vie ou j'aurais aimer avoir un petit side stick à la place du volant

[ironclaude]

Je ne sais pas si ça va suffire à traiter le problème...

https://www.sudouest.fr/2019/03/21/le-b ... 9-6148.php

[ironclaude]

Pas le même avion, certes, mais, 12000 km + en bimoteur au dessus du Pacifique, on pousse peut être l'ETOPS dans les orties, non ?

https://www.sudouest.fr/2019/03/25/un-b ... 1-4755.php

[Azrayen]

Je ne sais pas si ça va suffire à traiter le problème...

Non. Heureusement ce n'est pas destiné à suffire, l'article l'indique

(...) c’est une des modifications que Boeing va présenter (...)

Un "signal d'alerte lumineux" (langage commun/presse généraliste) c'est assez vague. Comme il était question d'un truc "en option avant", on peut aisément déduire depuis plusieurs jours qu'il s'agit de l'alerte AOA DISAGREE affichée au PFD qui était effectivement en option (oui, moi aussi je trouve ce dernier point bizarre, ça rejoint tout ce dont on a discuté à propos de l'utilisation de l'incidence dans le pilotage "civil" quelques pages plus tôt).

Cette alerte indique sans ambiguïté à l'équipage que les sondes d'incidence de l'appareil ne sont pas d'accord entre elles.
C'est tout de même un pas dans le bon sens : couplé à un peu d'airmanship, ça permet de comprendre d'autres alertes (IAS DISAGREE) qui peuvent être des conséquences et non des causes. Donc de traiter le problème à la source, sans se perdre sur de fausses pistes.
En effet, sans l'option, la divergence d'incidence entraîne une pondération différence des mesures de vitesse, donc un IAS DISAGREE. Et là, l'équipage part sur l'idée qu'il a un problème de mesure de vitesse, alors que non.

Ils n'en sont pas encore à mettre l'option "jauge d'incidence au PFD" pour tous ? Ce serait pourtant un bon moyen de boucher encore une plaque de Reason... (mais ça impliquerait de former les pilotes...)

++
Az'

PS : tu voudrais pas ouvrir un topic spécifique pour ta question d'ETOPS ? Ce n'est en effet pas le même avion, ni d'ailleurs le même sujet... on va se mélanger !

[dimebug]

Chez les Américains, s'est assez commun de mettre des choses dont le besoin est évident en "option" vendue bien chères pour gonfler le prix tout en permettant d'avoir un prix initial attractif... Le prix de l'option est même souvent irrationnel et fera parti de la négo... sauf si c'est perdu dans une tonne d'options ou que les acheteurs ne sont pas pilotes : c'est le genre de chose qui passe a la trappe.