Crash B737 Ethiopian Airlines

[Fuchs]

The Aircraft Flight Maintenance Log (AFML) recorded that since 26 October
2018 until the occurrence date, several problems occurred related to airspeed and
altitude flag appeared on Captain (left) Primary Flight Display (PFD) three times,
SPEED TRIM FAIL light illumination and MACH TRIM FAIL light illumination
two times and IAS (Indicated Airspeed) and ALT (Altitude) Disagree shown on
the flight Denpasar to Jakarta the day before the accident flight.


Soucis d'instruments pas vraiment anodins, durant les 11min du vol le pilote à du demander sa vitesse et son altitude au ctrl car ses instruments racontaient tous une histoire différente...
Le MCAS est peut être juste une victime collatérale d'un problème plus important...

[Flyingtom]

The Aircraft Flight Maintenance Log (AFML) recorded that since 26 October
2018 until the occurrence date, several problems occurred related to airspeed and
altitude flag appeared on Captain (left) Primary Flight Display (PFD) three times,
SPEED TRIM FAIL light illumination and MACH TRIM FAIL light illumination
two times and IAS (Indicated Airspeed) and ALT (Altitude) Disagree shown on
the flight Denpasar to Jakarta the day before the accident flight.


Soucis d'instruments pas vraiment anodins, durant les 11min du vol le pilote à du demander sa vitesse et son altitude au ctrl car ses instruments racontaient tous une histoire différente...
Le MCAS est peut être juste une victime collatérale d'un problème plus important...

C'est dangereux de demander son altitude et sa vitesse a l'ATC . Souvent ces données sont envoyées via le transpondeur par des systemes qui peuvent etre affectés par des sondes bloquées , ce qui peut continuer à induire l'équipage en erreur. En cas de perte total des altimetres, une info d'altitude et de vitesses provenant des GPS peuvent etre utilisée. Sur Airbus, lors d'une situation UNRELIABLE AIRSPEED, on peut récupérer sur le MCDU une info d'alti GPS (un peu imprecise mais c'est mieux que rien)

[TOPOLO]

Sur Rafale, il y a 4 capteurs dont 2 placés "bas", moins/pas soumis au déventage même en dérapage. Sur liner, 20° de dérapage, ça commencerait pas à être un peu extrême ?
Pour le "3 c'est mieux", oui, mais sur A350 il y en a plus encore. https://aviation.stackexchange.com/ques ... se-section

Si il y a 4 capteur, le mécanisme de détection de capteur fautif ne peut pas être la vote à la majorité (pour utiliser le vote à la majorité, il faut un nombre impaire de votant).
Ce que tu sous entends, c'est que sur Rafale, A350 et sans doute sur les avions récents DA et AIRBUS, contrairement à ce qui existe par exemple sur M2000, le mécanisme de détection de capteur fautif n'est pas le vote à la majorité... ça répond effectivement à une partie de ma question (oui, il font bien autrement...)

Au passage, je suis sur le cul qu'un défaut mécanique avéré (problème de centrage dû aux nouveaux moteurs) soit tout simplement ignoré par le constructeur en utilisant un contournement purement logiciel (MCAS).
Je suis peut être vieux jeu, mais quand on m'annonce ce genre de chose, j'ai tendance à bondir de ma chaise !

Cela serait étonnant qu'il ait été ignoré... par contre, si les nouveau moteurs rendent le 737Max instable en tangage à partir d'une incidence donnée (autorité profondeur à piquer insuffisante comme le dit Knell) alors utiliser un limiteur d'incidence pour empêcher l'avion de sortir de son domaine de stabilité me semble une bonne solution au problème.
Ce qui me semble problématique, ce n'est pas de mettre un limiteur d'incidence pour corriger un problème de stabilité... c'est que le limiteur d'incidence mette l'avion en piqué dans des configurations dont la probabilité d'occurrence semble tout sauf négligeable.
C'est un peu comme si le fait de mettre en place le limiteur d'incidence (MCAS) n'avait pas modifier la criticité des failure mode des sondes d'incidence (et que le certificateur n'ai rien vu dans le FMEA que Boeing lui a nécessairement fourni)

Ce n'est pourtant pas la première fois que l'on doit certifier un avion instable quand même ? (en fait peut être que si... sur les civil, même avec CdVE à pleine autorié, les marges se stabilité étaient toujours restées négative ?)

[Flyingtom]

Au dernier ressort, ce qui peut sortir le cul des ronces , c'est le retour au basique : tous les automatisme sur OFF, une info d'altitude du GPS et ensuite le couple Pitch/thrust selon la phase de vol et la configuration. On peut voler sans information de vitesse.

[TOPOLO]

Au dernier ressort, ce qui peut sortir le cul des ronces , c'est le retour au basique : tous les automatisme sur OFF, une info d'altitude du GPS et ensuite le couple Pitch/thrust selon la phase de vol et la configuration. On peut voler sans information de vitesse.

Si ton avion est naturellement stable (ou du moins si tu es déjà dans une portion du domaine ou il l'est), oui, sinon, normalement tu as un siège éjectable.

[wapanomi]

The Aircraft Flight Maintenance Log (AFML) recorded that since 26 October
2018 until the occurrence date, several problems occurred related to airspeed and
altitude flag appeared on Captain (left) Primary Flight Display (PFD) three times,
SPEED TRIM FAIL light illumination and MACH TRIM FAIL light illumination
two times and IAS (Indicated Airspeed) and ALT (Altitude) Disagree shown on
the flight Denpasar to Jakarta the day before the accident flight.


Soucis d'instruments pas vraiment anodins, durant les 11min du vol le pilote à du demander sa vitesse et son altitude au ctrl car ses instruments racontaient tous une histoire différente...
Le MCAS est peut être juste une victime collatérale d'un problème plus important...

C'est relatif au crash Lion Air, apparemment celui d'Ethiopian a été livré le 15/11 et je n'ai rien vu qui indique qu'il avait un historique de pannes du même genre. Pour le Lion Air, la réparation était censée avoir été effectuée, et en tout cas elle était certifiée pour que l'avion reprenne ses vols. Et c'est justement parce que les pilotes avaient pu rétablir la situation la veille que Boeing adopte la posture selon laquelle ils devaient le faire le lendemain. Sauf qu'ils n'y sont pas arrivés, ou que quelque chose d'autre s'est produit.

[OPIT]

Cela serait étonnant qu'il ait été ignoré... par contre, si les nouveau moteurs rendent le 737Max instable en tangage à partir d'une incidence donnée (autorité profondeur à piquer insuffisante comme le dit Knell) alors utiliser un limiteur d'incidence pour empêcher l'avion de sortir de son domaine de stabilité me semble une bonne solution au problème.
Ce qui me semble problématique, ce n'est pas de mettre un limiteur d'incidence pour corriger un problème de stabilité... c'est que le limiteur d'incidence mette l'avion en piqué dans des configurations dont la probabilité d'occurrence semble tout sauf négligeable.

Voilà qui met clairement le doigt sur le problème. Le système coche apparemment toutes les cases (logique du système, certification) mais sa mise en action à partir d'informations erronées transforme une situation de panne relativement banale en incident potentiellement catastrophique. Le MCAS ne serait pas le problème en tant que tel, mais il serait l'instrument qui fait un trou de trop dans les plaques de Reason.

[wapanomi]

Et c'est effectivement ça qui rend les réactions originales si légères.

Cela dit, les Éthiopiens annoncent qu'ils envoient les boîtes noires en Europe, alors que, dans un premier temps, ils les renvoyaient chez le constructeur, ce qui est conforme à la pratique et à la courtoisie diplomatique dans ces cas-là. La confiance règne...

[OPIT]

Et c'est effectivement ça qui rend les réactions originales si légères.

Une réaction à priori excessive peut apparaître bien légère à postériori. Question de point de vue.
Depuis hier on est entré dans l'irrationnel où le besoin d'éteindre l'incendie médiatique (entre autres), mais aussi les duels économico-industriels, ou encore l'approche sociétale dans la gestion du risque, viennent teinter les décisions des uns et des autres.

[wapanomi]

Je parlais avant tout des réactions originelles au crash Lion Air. Boeing (et la FAA) ont eu une interprétation totalement linéaire de l'accident, alors justement qu'il fallait, comme tu le soulignes si je comprends bien ton post, analyser le problème dans sa globalité. Ton analyse de 13:12 le 13 mars 2019, Boeing et la FAA devaient la faire le 30 octobre 2018, parce qu'ils avaient tous les éléments pour la faire et aucun pour l'écarter. A la place, ils envoient juste l'instruction du 7 novembre, qui écarte toute possibilité que (je te cite) "le MCAS ne serait pas le problème en tant que tel, mais il serait l'instrument qui fait un trou de trop dans les plaques de Reason". Nous en discutions hier, faire cette hypothèse là et tout baser dessus est un devoir fondamental, surtout s'il y a un simple doute.

A partir de là, l'incendie d'hier, ils l'ont allumé, alors je ne vais pas les plaindre ou mettre en cause l'irrationalité des médias, y compris sociaux. D'ailleurs, ce sont les agences nationales qui ont commencé à réagir, pas les médias, qui étaient bien sage jusqu'à lundi midi.

[larsenjp]

Norwegian semble vouloir faire payer Boeing pour l’immobilisation forcée de ses avions.
Ça commence à tourner à la débâcle.

[OPIT]

Je parlais avant tout des réactions originelles au crash Lion Air. Boeing (et la FAA) ont eu une interprétation totalement linéaire de l'accident, alors justement qu'il fallait, comme tu le soulignes si je comprends bien ton post, analyser le problème dans sa globalité. Ton analyse de 13:12 le 13 mars 2019, Boeing et la FAA devaient la faire le 30 octobre 2018, parce qu'ils avaient tous les éléments pour la faire et aucun pour l'écarter. A la place, ils envoient juste l'instruction du 7 novembre, qui écarte toute possibilité que (je te cite) "le MCAS ne serait pas le problème en tant que tel, mais il serait l'instrument qui fait un trou de trop dans les plaques de Reason". Nous en discutions hier, faire cette hypothèse là et tout baser dessus est un devoir fondamental, surtout s'il y a un simple doute.

C'est un jugement fait aujourd'hui à la lumière d'un évènement nouveau. Dans le principe, il n'y a rien de déconnant à exploiter une commande de vol classique (trim de profondeur) via un automatisme. Le premier accident attire l'attention sur le fait que la méconnaissance des équipages de l'existence d'un tel automatisme peut être perturbant au point de les empêcher de faire la relation entre ce qu'ils vivent à l'instant T et un déroulement de trim qu'ils savent gérer. Une communication sur ce système et un rappel des procédures (consigne de navigabilité, quand même) va dans ce sens, étant entendu que le fonctionnement du MCAS dans les circonstances de l'accident du Lion Air est le résultat d'une panne qu'il revient à l'équipage de gérer (et que les équipages précédents ont su gérer). A partir de là ce problème est résolu (et ça n'a rien d'extravagant, c'est même une méthode courante).

Le second accident, de par ses similarités, laisse à penser que ce n'est pas le bon problème qui a été résolu, ou que la solution ne suffit pas alors qu'elle aurait dû. Et ça, ça change tout dans l'approche du problème parce que ça indique qu'il aurait été mal identifié et/ou mal cerné. Et il n'est pas question ici de négligence ou de légèreté, seulement d'une erreur d'appréciation d'un cas visiblement plus complexe qu'il n'y parait.

[jojo]

Maintenant, attention, ces principes étaient aussi présents dans l'évolution du 320 vers le NEO, j'imagine qu'Airbus doit être en train de regarder à la loupe s'il ne courent pas le même type de risque.

Le péché originel du B737 c’est qu’il rase le bitume.
Depuis qu’ils sont passés aux moteurs double flux ils sont emmerdés, c’est encore plus vrai sur le B737 Max où la position des moteurs a été avancée et remontée.

La famille A320 a plus de marge d’évolution dans ce domaine

[wapanomi]

C'est un jugement fait aujourd'hui à la lumière d'un évènement nouveau.

Non. Voici l'enquête du NY times le 3 février : https://www.nytimes.com/2019/02/03/worl ... ilots.html . Et la longue analyse de Bertrand Vimer que je citais au début du topic :https://www.franceculture.fr/emissions/ ... -dangereux . Et maintenant, on ressort les rapports de pilotes américains qui ont signalé des incidents lorsque le PA était engagé, ce qui aurait au moins dû conduire Boeing à revoir sa directive du 7 novembre 2018. Et le rapport intermédiaire d'accident. Tout ça, c'était avant samedi. Et ça émane de gens parfaitement rationnels et bien documentés.

Par ailleurs, la convention de Chicago stipule clairement : “the aeroplane shall be controllable and manœuvrable under all anticipated operating conditions, and it shall be possible to make smooth transitions from one flight condition to another (...) without requiring exceptional skill, alertness or strenght on the part of the pilot even in the event of failure of any power-unit". C'est l'annexe 8, sur la certification. Ce n'est pas irrationnel, c'est du droit, et il y a beucoup de littérature sur ce que cela signifie, et ça va plus loin que de proposer des systèmes "pas déconnant sur le principe". Dès avant l'accident en Indonésie, Boeing a choisi l'interprétation qui l'arrangeait le plus, et elle était loin d'être la plus convaincante. Alors, là où tu vois des jugements revus a posteriori, je vois Boeing et la FAA pris dans un biais de confirmation et décidés à ne pas revoir leur point de vue, au risque de couler leur boîte et leur crédibilité.

[TOPOLO]

C'est un jugement fait aujourd'hui à la lumière d'un évènement nouveau.

Non. Voici l'enquête du NY times le 3 février : https://www.nytimes.com/2019/02/03/worl ... ilots.html . Et la longue analyse de Bertrand Vimer que je citais au début du topic :https://www.franceculture.fr/emissions/ ... -dangereux . Et maintenant, on ressort les rapports de pilotes américains qui ont signalé des incidents lorsque le PA était engagé, ce qui aurait au moins dû conduire Boeing à revoir sa directive du 7 novembre 2018. Et le rapport intermédiaire d'accident. Tout ça, c'était avant samedi. Et ça émane de gens parfaitement rationnels et bien documentés.

Par ailleurs, la convention de Chicago stipule clairement : “the aeroplane shall be controllable and manœuvrable under all anticipated operating conditions, and it shall be possible to make smooth transitions from one flight condition to another (...) without requiring exceptional skill, alertness or strenght on the part of the pilot even in the event of failure of any power-unit". C'est l'annexe 8, sur la certification. Ce n'est pas irrationnel, c'est du droit, et il y a beucoup de littérature sur ce que cela signifie, et ça va plus loin que de proposer des systèmes "pas déconnant sur le principe". Dès avant l'accident en Indonésie, Boeing a choisi l'interprétation qui l'arrangeait le plus, et elle était loin d'être la plus convaincante. Alors, là où tu vois des jugements revus a posteriori, je vois Boeing et la FAA pris dans un biais de confirmation et décidés à ne pas revoir leur point de vue, au risque de couler leur boîte et leur crédibilité.

Soit, mais une interprétation rigoriste du même texte interdit de certifier un avion à faible stabilité (comme les A320 et successeur) puisque l'avion n'est plus contrôlable sans compétence exceptionelle lorsque les systèmes de stabilité artificielle ne sont plus fonctionnels.
A partir du moment où de tels type d'avion sont certifiables, leur certification repose sur la démonstration que les systèmes de commande vol ont des probabilité de panne à conséquence critique inférieur à un seuil jugé acceptable par le certificateur.
Dans le cas des 737Max, il semble que la probabilité de panne à conséquence critique soit largement supérieure à ce qui est acceptable, soit qu'elle ait été mal estimée, soit qu'elle n'ai pas été estimé du tout car non identifié comme panne à conséquence critique.
Dans le premier cas, c'est une erreur (un peu grosse semble t il quand même), dans le second, c'est une faute.
Que le constructeur se trompe, ce ne serait pas la première fois, et pas très grave (sauf pour les victimes) au plan systémique.
Si le certificateur se trompe, c'est un peu plus grave sur le plan systémique, mais si il tire les conséquence de ses erreurs, ce n'est qu'un mauvais moment à passer.
Si le certificateur se trompe parcequ'il est incapable d'avoir un regard suffisamment citrique sur ce que fait son plus important constructeur, c'est tout le système du tiers de confiance qui s'effondre

[Azrayen]

Soit, mais une interprétation rigoriste du même texte interdit de certifier un avion à faible stabilité (comme les A320 et successeur) puisque l'avion n'est plus contrôlable sans compétence exceptionelle lorsque les systèmes de stabilité artificielle ne sont plus fonctionnels.
A partir du moment où de tels type d'avion sont certifiables, leur certification repose sur la démonstration que les systèmes de commande vol ont des probabilité de panne à conséquence critique inférieur à un seuil jugé acceptable par le certificateur.

Les témoignages de pilotes (à priori tout à fait "normaux") ayant, suite à panne(s), dû piloter leur Airbus en loi directe ne remontent pas de souci particulier. J'ai même lu "plus facile en vrai que dans le simu".
La loi directe, c'est : le manche commande un déplacement proportionnel des surfaces de contrôle ; le trim est manuel ; il n'y a ni protection ni amortissement.

On est loin des appareils mili sur-manoeuvrants.

[wapanomi]

Je suis franchement d'accord avec toi, Topolo, mais avec quelques observations :

- pour rebondir sur ton exemple de l'a320, il me semble que la question est de savoir à partir de quel moment le pilote est vraiment seul face à l'instabilité de sa machine. Je ne connais pas assez les systèmes de l'avion, mais il me semble justement que les commandes de vol de l'airbus ont plusieurs états de dégradation avant de laisser le pilote se débrouiller tout seul avec l'aérodynamique. Ici au contraire, face à la défaillance du MCAS, ça a l'air d'être tout ou rien ;
- on ne sait pas à quel point l'avion est instable sans l'assistance, quelqu'un (toi ?) le rappelait ce matin. L'instablité des avions de ligne et celle des avions de chasse ne sont pas comparables ;
- la règle que je rappelle n'est certainement pas l'expression du résultat attendu, c'est juste l'énoncé d'une obligation de résultat. Et depuis des années, à chaque défaillance système, les constructeurs tirent du côté d'une simple obligation de moyen, alors que les enquêteurs rappellent l'obligation de résultat et que les certificateurs les suivaient... jusqu'ici.

Je ne suis pas sûr qu'il fallait coller les appareils en octobre, sur ce plan, je suis plutôt d'accord avec Opit. mais je suis par contre convaincu qu'il fallait faire davantage lors de la certification du type, et je trouve que les décisions que Boeing et la FAA prennent depuis novembre prouvent que c'es vrai, mais hélas a contrario...

edit : désolé pour le double post, j'ai corrigé sans me rendre compte que c'était parti, et désolé aussi pour avoir posté ceci avant d'avoir lu Azrayen. Je vais arrêter de répondre sur une tablette...

[TOPOLO]

Soit, mais une interprétation rigoriste du même texte interdit de certifier un avion à faible stabilité (comme les A320 et successeur) puisque l'avion n'est plus contrôlable sans compétence exceptionelle lorsque les systèmes de stabilité artificielle ne sont plus fonctionnels.
A partir du moment où de tels type d'avion sont certifiables, leur certification repose sur la démonstration que les systèmes de commande vol ont des probabilité de panne à conséquence critique inférieur à un seuil jugé acceptable par le certificateur.

Les témoignages de pilotes (à priori tout à fait "normaux") ayant, suite à panne(s), dû piloter leur Airbus en loi directe ne remontent pas de souci particulier. J'ai même lu "plus facile en vrai que dans le simu".
La loi directe, c'est : le manche commande un déplacement proportionnel des surfaces de contrôle ; le trim est manuel ; il n'y a ni protection ni amortissement.

On est loin des appareils mili sur-manoeuvrants.

Effectivement, même sans dispositif de stabilité artificielle (donc en mode loi directe), un A320 reste facilement pilotable (d'après ce que tu cites et je n'ai aucune raison de le contester), donc il n'est peut être même pas nécessaire de démontrer que la probabilité de panne est quasi nulle puisque, même si elle intervient, cette panne n'est pas critique (au sens ou elle est humainement contournable).
D'où mon interrogation sur le fait que la 737Max ait put être le premier avions civil certifié alors que sa stabilité naturelle est trop faible pour qu'il reste pilotable (je ne connais pas les marges de stabilité des F7X et consorts par exemple), et surtout sur le fait que cela ait été ou pas correctement identifié par l'organisme de certification...
Mais ce ne sont que des interrogations, je ne mets personne en cause.

[wapanomi]

je ne mets personne en cause.

Tout le monde a fini par se ranger à cet avis, de toute manière, alors que l'EASA et la FAA ont d'abord divergé, si j'ai bien compris.

[TOPOLO]

En fait, même si le 737Max reste pilotable en loi directe, le problème pourrait être qu’il n’est pas possible (ou pas assez facile) de passer en loi directe, et là on arrive exactement à ce qu’identifiait wapamoni, l’avion n’est plus pilotable avec des compétences ordinaires

[jojo]

Il semble que le problème du B737 Max soit la difficulté à contrer un décrochage.
Pour palier à ça, ils ont installé un système qui fait...dérouler le trim à piquer

Pour commander ce système on utilise 2 sondes d’incidence, et en case de doute on active le système.

On n’a déjà pu voir à quel point c’est dangereux un déroulement de trim à piquer, mais là ils ont installé un système pour le faire et il est prioritaire.

[Mongoose]

C’est au tour du Canada de bannir le 737 Max de son espace aérien sur la base de nouvelles informations qu’ils auraient reçues concernant le crash du vol Ethiopian Airlines.

https://www.ctvnews.ca/canada/canada-is ... -1.4333935

[wapanomi]

Le Canada, aussi... A mon avis, l'explication du château de cartes réside aussi un peu dans le post de larsenjp, ci-dessus : c'est de nature à protéger les compagnies qui suibissent un dommage. Tu cloues tes avions par précaution, alors que les certifcateurs disent qu'ils peuvent voler, c'est a priori ton choix. Tu es cloué par ton agence nationale : c'est la faute du constructeur. En tous cas, tu as moins de preuves à apporter.

[Ric]

Pour le Canada, le ministre des transports Marc Garneau, a annoncé que cette décision est basée sur des informations nouvelles reçues ce matin. Ces informations portent sur l'analyse des infos satellites de la trajectoire de l'avion. Cette trajectoire est similaire à celle de l'avion de Lion Air.
Il est intéressant que cette décision concerne à la fois les Max 8 et 9.

[wapanomi]

Et voilà. Les USA interdisent de vol les -8 et -9.