Rapport d'accident du C-17 (juillet 2010)

Maquettes, images, meetings, aviation réelle

Bensky
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 2131
Inscription : 08 mai 2005

#26

Message par Bensky »

DeeJay a écrit :J’ai déjà entendu qu’au cours d’un vol, un Lieutenant Colonel, ayant un poil trop confiance en lui et en l’avion avait réussi a faire peur à son copi lieutenant… Eh bien assez rapidement, (vu que le LCL avait commencé plutôt fort), le lieutenant a mis les mains sur les commande et à dit… « Maintenant ça suffis… les ailes a plat, on arrête ça … »
Ils n’en ont pas parlé entre eux par la suite… et personne ne lui a reproché son intervention… (heureusement d'ailleurs!)
Comme quoi c’est possible, mais on sent bien que c’est quand même un peu taboo…
Et c'est dans quelle série ça ??

:exit:
--------------- Bensky et Mutch---------------

Image

A la Chasse ...
Bord d'aile !!!....


Le 2/12 sur Grob...:ouin:

Knell
Pilote Philanthrope
Pilote Philanthrope
Messages : 6089
Inscription : 15 mai 2003

#28

Message par Knell »

mav-jp a écrit : COMMENT peux t'on enseigner que ces stall warnings sont des erreurs ?? ...c'est dingue ! fou à lier ce mec !'
Je trouve ce jugement un peu rapide. Un warning c est pour dire qu on arrive dans une zone dangereuse SI ON CONTINUE. Il y a toujours une marge, plus ou moins importante derrière. (due a plein de facteur comme la vitesse l attitude avion le facteur de charge etc ... ) Le fait d'etre en meeting ou en entrainement pour engage forcement a aller a la limite donc forcement au warning.
mav-jp a écrit :le pilote a voulu faire le cakou pour un show...c'est triste pour les personnes qui étaient avec lui !! :('
Encore un peu rapide comme jugement mais tu a peut etre plein d heures de vols en meeting pour etre juge .....
Un meeting est un show, ou tu DOIS faire suivant un programme etablit a l avance, expliqué , demontré et validé par une commission de sécurité ( Du moins en france )
mav-jp a écrit :pour moi ce n'est pas une erreur de pilotage , ni un accident !! il y a des éléments de préméditations dans cet 'accident'
Cette dernière remarque est d'une stupidité sans fond et montre que tu ne prends aucun recul pour essayer de comprendre ....
#avionmoche : Mais le F35 reste moche ...

Knell
Pilote Philanthrope
Pilote Philanthrope
Messages : 6089
Inscription : 15 mai 2003

#29

Message par Knell »

CRUISER a écrit :Juste pour info, comme il a été écrit ici, la synergie doit être rodée entre équipage, mais même si le captain aux commandes est un pilote chevronné, comment faire pour évaluer le degré dans lequel il pourra laisser les commandes si le F/O sent que la situation dérape ?
C'est un probleme de CRM Crew ressource management. Jusqu'ou laisser aller quelqu un dans l erreur.

Exemple en instruction, parce que c 'est très démonstratif.

- 1 J'interviens des le début de l erreur de l'élève. Résultat celui ci n'a même pas vu l erreur et ne comprends donc pas mon intervention, voir je lui donne des éléments pour qu'il s'enfonce encore plus vite dans une erreur plus grave.

- 2 Je suis très expérimenté, je le laisse aller aussi loin qu'il peut dans l erreur. Donc il perds complétement les pédales, perds complétement le "situational awarness" et en gros fait n'importe quoi sans vraiment s en rendre compte. Et finalement quand j'interviens et que je lui explique je m'aperçois qu'il a perdu les pédales 5 ou 10 min avant mon intervention. Au pire je l'ai laissé aller tellement loin que même pour moi , la récupération peut être impossible.

Dans ce cas la la perception de la situation n'est forcement pas la même entre la gauche et la droite, vu que les gens ne font pas la même chose (un pilote l autre pas ) et il devient donc très délicat de juger si l'un ou l'autre dérape.

Enfin en meeting, du fait du pilotage en limite, on peut avoir conscience d'être a la marge mais de ne percevoir que le franchissement de celle ci s'est faite au moment ou il est déjà trop tard pour réagir. Ce qui me semble être le cas dans cette accident.
#avionmoche : Mais le F35 reste moche ...

mav-jp
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 2102
Inscription : 03 septembre 2001

#30

Message par mav-jp »

Knell a écrit :
Cette dernière remarque est d'une stupidité sans fond et montre que tu ne prends aucun recul pour essayer de comprendre ....
lis le rapport ! il n'y a rien à comprendre de plus que le mec a violé toutes les procédures et ce pas seulement ce jour là mais plusieurs fois.

Il a meme enseigné à ses élèves de passer outre les procédures.

c'est toujours facile de "prendre du recul et de trouver des excuses" ...

des accidents, des vrais il y en a plein mais là je suis désolé ce n'est pas un accident !

je prends ma bagnole, je brule tous les feux en ville et je me tamponne un cycliste.....bin merde ils ont pas prévu une marge de sécurité les mecs qui font les feux rouges ?

j'en ai marre de trouver des escuses pour des gens qui ne sont pas responsables !!

les erreurs ca existe et c'est triste mais là c'est pas le cas !

Knell a écrit :
Un meeting est un show, ou tu DOIS faire suivant un programme etablit a l avance, expliqué , demontré et validé par une commission de sécurité ( Du moins en france )

.
ca me prouve que tu n'a pas lu le rapport...il n'a pas respecté les paremtres des programmes et il a violé tous les paremetres de vols de l'avion !!! alors à la place de me juger, vas d'abord lire le rapport !

Knell a écrit : Encore un peu rapide comme jugement mais tu a peut etre plein d heures de vols en meeting pour etre juge .....
.
Vous me pétez les babels avec ce genre d'arguments à 2 euros ! le fait de posséder des heures de vols ou pas ne m'empeche pas de voir la connerie humaine quand elle saute au yeux !!!
Image

SpruceGoose
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3492
Inscription : 31 octobre 2003

#31

Message par SpruceGoose »

Une expérience vécue qui me marquera à jamais sur une erreur de ma part.

C’était en instruction à l’aéroclub.
Certains des élèves PPL possèdent des aptitudes et mettent en application rapidement. D’autres ont plus de mal, beaucoup plus de mal.

Ce jour là le mien faisait partie de la 2è catégorie. Une personne dans la force de l’âge et en pleine possession de ses moyens.
On en était aux premières leçons et celle du jour était encore axée sur la compensation.
Je dis encore parce que l’élève, après déjà 3 séances de compensation, n’y arrivait toujours pas.
Je suis agacé. On n’est pas forcément bien luné tous les jours.

Et là je commence à faire la connerie.

Je lui demande de bien maintenir le volant en palier et je décompense à cabrer… un peu plus que les fois précédentes. Il maintient.
Je lui demande s’il ressent bien l’effort. Il me dit que oui.

Afin de le marquer un peu, j’augmente un peu plus la compensation à cabrer.
Evidemment, n’étant pas aux commandes, je ne peux pas réaliser l’effort que l’élève fournit.
Afin de le marquer encore davantage, j’augmente encore un peu la compensation à cabrer.
Et je le vois qui commence à peiner afin de tenir le palier. Et je lui dis de m’avertir dès qu’il ressentira de la fatigue.

Seulement, au bout d’environ 3 minutes dans cette situation inconfortable, il ne dit toujours rien et je vois sur son visage qu’il commence à faiblir.
Je recompense au neutre et lui demande s’il a compris. Il me répond que oui.

Afin de bien m’en assurer, je lui dis que nous allons maintenant compenser à piquer.
Je recommence la même manip. Je décompense un peu, puis un peu plus, et encore un peu plus (je n’irais pas jusqu’à dire un peu, beaucoup, passionnément… mais l’idée y est).
Maintenant il tire sur le volant afin de garder le vol en palier. Et assez fort, et la position est fatigante, et je ne m’en rend pas compte… quel con ! Et je laisse perdurer la situation (je dis perdurer parce que pour lui 1 à 2 minutes dans cette situation est un enfer).

Je décide d’arrêter et lui demande si c’est OK, s’il a bien compris. Il ne répond pas.
Un élève qui ne répond pas est un élève en situation de mauvaise posture.

Je n’attends pas de réponse et je tends rapidement mon bras gauche pour actionner la roulette de compensation vers le neutre.
Ma main arrive à la hauteur du volant avant d’atteindre cette roulette et à ce moment précis...

Je me choppe je ne sais pas combien de g négatifs. Tout à volé au plafond – cartes, crayons, check-list, valise de vol, mon walkman… et poussière du plancher (c'est là qu'on se rend compte qu'il y en a beaucoup).

En une fraction de seconde le bleu du ciel bascule et se transforme en un mélange de couleur vert-marron-jaune indéfinissable. Les champs, forêts, cultures défilaient simplement sous mes yeux à vitesse grand V, de bas en haut.

Ma main gauche, déjà au niveau du volant, par pure chance, agrippe la poignée par réflexe et mon biceps se contracte dans une folle convulsion sans doute de survie.

On repasse violemment en G positif au bout de 5 ou 6 secondes qui m’ont semblé une éternité pour enfin reprendre le palier.

Ma main n’aurait-elle pas été pratiquement sur le volant, le réflexe aurait été de plaquer les 2 mains au plafond afin de se retenir… et je n’ose imaginer la suite (n’ayant pratiquement aucune expérience sérieuse en voltige).

Les pilotes doivent être comme James Bond, ils possèdent probablement 2 vies… Je pense à You Only Live Twice.

* L'élève, épuisé, avait tout simplement abdiqué et tout lâché.

* * *
Avatar de l’utilisateur

Topic author
El Doctor
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3812
Inscription : 04 mars 2003

#32

Message par El Doctor »

Knell a écrit :En meeting est un show, ou tu DOIS faire suivant un programme etablit a l avance, expliqué , demontré et validé par une commission de sécurité ( Du moins en france )
J'ai cru comprendre, à travers quelques lectures ici ou là, que pour ce genre de démonstration, la validation est tripartite : OSV de l'unité, commandant de l'escadron (squadron) et commandant ou adjoint de l'escadre (wing). Dans certains cas, d'autres entités se superposent.
--
Avatar : Andrew Bawidamann, SS Naughty, 2003 (recadrage)

SpruceGoose
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3492
Inscription : 31 octobre 2003

#33

Message par SpruceGoose »

Knell a écrit :
Enfin en meeting, du fait du pilotage en limite, on peut avoir conscience d'être a la marge mais de ne percevoir que le franchissement de celle ci s'est faite au moment ou il est déjà trop tard pour réagir. Ce qui me semble être le cas dans cette accident.
mav-jp n'a pas tort - il le dit juste avec ses mots.


En dépit d’une préparation tout à fait correcte, le vol a sacrément dérapé.

- Expérience récente de vol de l'équipage faible – expérience en démonstration inconnue - sont-ils pilotes de démonstration ? Il n'est pas dit.

- Vol au simulateur effectué par l'équipage la veille afin de répéter la démonstration

- Briefing tout à fait conforme avant le vol

- Vol reconnaissance MTO un peu avant le vol


Donc la préparation a été tout a fait correcte.

- Le F/O rentre les becs 5 kts avant la vitesse minimal de rétraction et en plus dans une position avion non ordinaire car en démo (assez incompréhensible ???)

- L’avertisseur de décrochage s’active tôt dans le virage

- 5 sec après l’avion est à 6 kts en dessous de la vitesse de décrochage

- Le F/O effectue une annonce de situation des plus fantaisistes (on ne peut être plus complacent) - situation irréaliste !

- Le Cpt continue dans la manoeuvre

- Les systèmes de protection s’activent

- Le Cpt insiste dans la manœuvre et va à l'encontre des systèmes en prenant 82° d’inclinaison

- Le F/O annonce cool “Not so tight brother !” alors que l’avion est en décrochage et que l’avion était presque sur la tranche (Brother : un autre signe de complacency)

- Le Safety Officer “Watch your bank” annoncé 3 fois

- Le Cpt se décide à réagir alors 2 sec avant l’impact.


On peut se demander à quoi a servi la séance de simu de la veille...
et le rôle du F/O.

* * *
Avatar de l’utilisateur

Warlordimi
Pilote émérite
Pilote émérite
Messages : 9121
Inscription : 15 mars 2004

#34

Message par Warlordimi »

Faut pas avoir fait supaero pour se rendre compte que la marge de manœuvre est bien plus faible avec un veau comme le C17 fut il a vide qu'avec un F22! Ensuite, et pas vraiment étonnement, ce genre de crash arrive souvent chez des gars qui ont pour tradition de "faire le show" avec tous les risques que cela comporte. Matez ma signature, je ne l'ai pas inventée, c'est un pilote anglais qui la sortie un jour en parlant de nos cows-boys!

Quand on a l'esbrouffe dans le sang, faut pas s'étonner de le voir couler de temps a autre!
Image

-Les pilotes de chasse font des films, les pilotes de bombardiers ecrivent l'histoire!!!;
-Quand les allemands volent, les alliés tombent. Quand les britanniques volent, les allemands tombent. Et quand les américains volent, tout le monde tombe!!!

EVC214_Turban
Elève Pilote
Elève Pilote
Messages : 772
Inscription : 28 septembre 2003

#35

Message par EVC214_Turban »

Ok donc je résume :

Faut faire une loi anti-pilotes américains. (c'est presque fait)
Faut faire une loi pour donner les commandes au FO, après tout les CDB sont des over rated as*h*les.
Faut faire une loi pour que les démos d'air show soient validées par le conseil européen et les mamans des députés si possible.

Vive l'aviation européenne....

Un type perd notion de la réalité car trop confiance,son équipage dit trop rien histoire de laisser le champ au pilote (qui, après tout, est LE responsable à bord),le tout en 10 sec...et voilà tout le fatra qu'on en fait.

Des accidents ça arrive et ça arrivera TOUJOURS, essayer d'intellectualiser franchement....pour quoi faire?

A la rigueur faîtes nous une belle équation bien chiée avec Cdb/FO , leur salaire,la taille de leur..maison,si ils ont eu une enfance heureuse,et ensuite faîtes en la racine cubique et je suis sûr que vous rendrez l'aviation plus sure.

:wacko:
Avatar de l’utilisateur

pipo2000
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3205
Inscription : 21 décembre 2005

#36

Message par pipo2000 »

.

EVC214_Turban
Elève Pilote
Elève Pilote
Messages : 772
Inscription : 28 septembre 2003

#37

Message par EVC214_Turban »

Et je suis pas sûr que le prendre au pied la lettre ne le soit beaucoup non plus

:sweatdrop no offense mais il est assez clair que c'est une exagération à

but humoristique :jerry:

Autre chose sur le sujet peut-être? :flowers: (:busted_re)
Avatar de l’utilisateur

SEG
Elève Pilote
Elève Pilote
Messages : 784
Inscription : 17 septembre 2002

#38

Message par SEG »

C'est vrai que de tels accidents peuvent surprendre en regard des politiques de formation déployées pour lisser ces aspects.
Un incident technique est toujours plus lisible dans ses causes et ses conséquences, ce qui déroute toujours avec le facteur humain, c'est sa capacité "merveilleuse" à offrir autant d'avantages...que de travers, d'inconvénients ou de biais.
L'arrivée des drones (dans des secteurs spécifiques) tend à prouver que certains commencent à considérer que cela ne s'équilibre plus...Aïe, j'ai ouvert la boite de Pandore lol
In tartiflette we trust
Image

SpruceGoose
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3492
Inscription : 31 octobre 2003

#39

Message par SpruceGoose »

SEG a écrit :C'est vrai que de tels accidents peuvent surprendre en regard des politiques de formation déployées pour lisser ces aspects.
Un incident technique est toujours plus lisible dans ses causes et ses conséquences, ce qui déroute toujours avec le facteur humain, c'est sa capacité "merveilleuse" à offrir autant d'avantages...que de travers, d'inconvénients ou de biais.
Réflexion des plus pertinentes !

Ce qui est curieux est que (d'après mon expérience) je constate que ce sont dans les compagnies anglo-saxonnes que les cours et sessions de rappel de problèmes de facteurs humains destinés aux personnels navigants sont les plus sérieux et insistants, et nombreux (y compris de tous les problèmes touchant à la sécurité des vols).

Il est vrai qu'ici, cas du C17, nous avons un problème qui n'est pas du domaine civil.
Je ne connais pas du tout l'attitude des militaires à ce sujet.

* * *
Avatar de l’utilisateur

DeeJay
Légende volante
Légende volante
Messages : 17568
Inscription : 08 septembre 2001

#40

Message par DeeJay »

SpruceGoose a écrit : Il est vrai qu'ici, cas du C17, nous avons un problème qui n'est pas du domaine civil.
Je ne connais pas du tout l'attitude des militaires à ce sujet.
En France, on doit faire un rafraiching CRM une fois par an... C'est pris très au sérieux car on sait qu'on est directement impacté... (Rapport au grade/qualif, cockpits particulier fréquent, fatigue équipages et prise en compte de celle-ci vs contraintes opérationnelles, effet grisant de certains types de vos … etc.… )

Pour les Américains… je ne sais pas trop ?

SpruceGoose
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3492
Inscription : 31 octobre 2003

#41

Message par SpruceGoose »

US et UK j'ai toujours connu 2 sessions par an : 1 en pure Human Factors (CRM) et 1 en sécurité des vols (Exploitation - Dangers MTO - New technologies - Company Accident/Incident study cases) dans laquelle on met encore une louche de rappel en Human Factors.

Ce qui fait que le rappel se fait sur 6 mois... et toujours en hôtel très loin de chez toi dans ta rest period.

* * *
Avatar de l’utilisateur

Merlin (FZG_Immel)
As du Manche
As du Manche
Messages : 14332
Inscription : 18 août 2001

#42

Message par Merlin (FZG_Immel) »

Je sais pas si la video a déjà été postée..

http://www.flightglobal.com/articles/20 ... lture.html
1 Asus Z390-H - SSD M.2 EVO 970 - Intel I9 9900k@5.0ghz - 32gb DDR4 4000 - ZOTAC 2080ti AMP Extreme Core - Cougar FSSB + Cougar NN_Dan + HOTAS Warthog - Thrustmaster TPR Pedals - Track IR5
2 Asus Maximus VII Ranger - Intel I7 4970k@4.4Ghz - 16Gb Kingston fury - Asus 1080ti Strix OC
3 Asus Rampage III - Intel I7 950@3.33ghz - 6gb DDR3 Kingston - MSI GTX 970 4G - Track IR3 Pro VE

Heero
Chef de patrouille
Chef de patrouille
Messages : 4855
Inscription : 10 février 2004

#43

Message par Heero »

dans le premier post
Avatar de l’utilisateur

Merlin (FZG_Immel)
As du Manche
As du Manche
Messages : 14332
Inscription : 18 août 2001

#44

Message par Merlin (FZG_Immel) »

désolé, pas vu. Ca a du être édité. Me semble pas avoir vu le liens vers la video a ma première lecture du thread.
1 Asus Z390-H - SSD M.2 EVO 970 - Intel I9 9900k@5.0ghz - 32gb DDR4 4000 - ZOTAC 2080ti AMP Extreme Core - Cougar FSSB + Cougar NN_Dan + HOTAS Warthog - Thrustmaster TPR Pedals - Track IR5
2 Asus Maximus VII Ranger - Intel I7 4970k@4.4Ghz - 16Gb Kingston fury - Asus 1080ti Strix OC
3 Asus Rampage III - Intel I7 950@3.33ghz - 6gb DDR3 Kingston - MSI GTX 970 4G - Track IR3 Pro VE

SpruceGoose
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3492
Inscription : 31 octobre 2003

#45

Message par SpruceGoose »

Super... l'article !

* * *
Avatar de l’utilisateur

Merlin (FZG_Immel)
As du Manche
As du Manche
Messages : 14332
Inscription : 18 août 2001

#46

Message par Merlin (FZG_Immel) »

ironie ?
1 Asus Z390-H - SSD M.2 EVO 970 - Intel I9 9900k@5.0ghz - 32gb DDR4 4000 - ZOTAC 2080ti AMP Extreme Core - Cougar FSSB + Cougar NN_Dan + HOTAS Warthog - Thrustmaster TPR Pedals - Track IR5
2 Asus Maximus VII Ranger - Intel I7 4970k@4.4Ghz - 16Gb Kingston fury - Asus 1080ti Strix OC
3 Asus Rampage III - Intel I7 950@3.33ghz - 6gb DDR3 Kingston - MSI GTX 970 4G - Track IR3 Pro VE

SpruceGoose
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3492
Inscription : 31 octobre 2003

#47

Message par SpruceGoose »

Merlin (FZG_Immel) a écrit :ironie ?
Sérieux !


* * *

… darkest chapters in USAF history and sparked a movement to reform the service's management and safety culture

... "Here we go again," says John Nance, an ABC News aviation consultant and former Lockheed C-141 transport pilot. "This is going to put aerial demonstrations for large airplanes under scrutiny. I think they need to stop."

//
Réflexion à mener.


... It is not clear whether Freyholtz was aware that Hill had retracted the flaps before…

… The checklist used before aerial demonstration flights was discovered to "resemble" the required document, but with major changes

… Freyholtz initially disregarded the warning system, as he had trained the co-pilot and other peers that it was inaccurate during such a manoeuvre

//
Des problèmes de CRM parmi d’autres.


… Freyholtz initially disregarded the warning system

… Although Freyholtz has been blamed for the crash, the USAF's accident investigators also focused on the command climate. "Because he was an accomplished aviator, leadership allowed him to operate independently with little or no oversight,".

… The investigators also found evidence of lax procedural enforcement in the 3rd Airlift Wing. The checklist used before aerial demonstration flights was discovered to "resemble" the required document, but with major changes.


... In the subsequent investigation, it was revealed that the unit's commanders had disregarded serious warnings about reckless flying by Holland from his peers and even junior officers.


…In both cases, however, the USAF's local chain of command failed to stop a pilot from planning and performing a deliberately unsafe airshow routine.


… Freyholtz's supervisors merely "assumed he was within regulatory compliance," the report says, "and did not inquire or review [his] techniques or performances. Without checks and balances, the [mishap pilot's] aerial demonstration techniques evolved into an unsafe programme."

//
Complacency and co.


* * *

Tapez The human factor analysis and classification system et lisez le document pdf suivant qui apparaît parmi tant d'autres.
(Le lien marche très bien aussi)

Human Factors Analysis Classification System - The Human Factors ...
- [ Traduire cette page ]
Format de fichier: PDF/Adobe Acrobat - Afficher
human factors analysis and classification system (HFACS) has recently been ... Specifically, the HFACS framework has been used within the military, ...
http://www.nifc.gov/safety/reports/huma ... s&anly.pdf - Pages similaires





* * *
Répondre

Revenir à « Aviation passion »