Rapport d'accident du C-17 (juillet 2010)

[El Doctor]

Le rapport est dispo, en anglais :

http://www.pacaf.af.mil/shared/media/do ... 10-079.pdf

Et la vidéo (avant impact) :

http://www.pacaf.af.mil/shared/media/do ... 10-080.wmv


Bob Holland all over again ?

[EVC214_Turban]

Tu veux dire "Bud" Holland non?

Triste histoire.Tristes images.

Comme quoi rien n'est jamais acquis et même un "pro" peut faire une erreur.

[El Doctor]

Tu veux dire "Bud" Holland non?

Yep, distrait je suis.

[freemars]

Comme quoi rien n'est jamais acquis et même un "pro" peut faire une erreur.

Effectivement : 60° d'inclinaison à la place de 45; plafond de 850 ft au lieu de 1500 ; une montée à 40° à une vitesse < de 26 knts à la norme pour ce type de montée ; ignore le signal de décrochage durant le virage inverse ... Comme dit le rapport, il était plutôt "overaggresssive" ... C'est terrible.

[SpruceGoose]

(Je n'aime pas me prononcer sur les accidents mais ici...)


Ce qui est le plus terrible dans cet accident est surtout qu’il y a un problème de facteurs humains qu’on aura toujours du mal à combattre, celui de l’autorité du Captain sur le First Officer.
On a beau le mettre en évidence et insister là-dessus depuis que les cours de facteurs humains sont enseignés aux pilotes, je pense qu’on n’arrivera jamais à le résoudre.

Lorsqu’un avion va visiblement au crash, le pilote qui n’est pas en fonction, lorsqu’il est F/O et non pas Captain, ne réagit pratiquement jamais et subit complètement la situation (peu importe les raisons).

Dans le cas de ce C 17, il aurait eu le temps de reprendre les commandes sans la procédure officielle, et se sortir de cette situation dramatique.
Une fois au sol entier, il sera toujours temps de s’expliquer.
Il vaut mieux sauver sa peau, quitte à se faire licencier (et éventuellement intenter un procès) que d’y rester.

Pour un Captain, reprendre les commandes de pleine autorité quand le F/O effectue une action qui n’est pas safe n’est jamais un problème.

Il m’est arrivé un jour de faire une accélération-arrêt parce que la F/O (jeune femme peu expérimentée) avait laissé l’avion embarquer dangereusement à droite.
A ma 3è annonce « Axe de piste !!!! » (en l’espace de 3 à 4 sec) j’ai dû intervenir. On venait juste de dépasser V1 (mais la marge y était – j’aurais arrêté quand même si la marge avait été franchie car il y avait trop à corriger).
La situation aurait été inverse (aurais-je commis la faute), on allait certainement se vautrer…

Le problème est qu’un F/O a une confiance aveugle dans son Captain (c’est moins le cas lorsque les F/O sont très expérimentés), pire lorsque ce Captain est instructeur, et pire encore lorsqu’il est testeur.

Cela le conduit aussi très souvent à être complice des erreurs du Captain (comme dans ce cas du C17)… jusqu’au bout.

Tous les F/O qui ont débuté (dans tous les sens du terme) ont connu ça. Moi de même !

Conscient du problème, je dis toujours au F/O qu’il ne doit pas hésiter à reprendre les commandes s’il estime que je ne suis pas safe. Il sauvera sa peau, mais également la mienne.

J’espère sincèrement que ce que j’écris là pourra servir à quelqu’un.

* * *

[pOy-yOq]

Dans le cas de ce C 17, il aurait eu le temps de reprendre les commandes sans la procédure officielle, et se sortir de cette situation dramatique.
Une fois au sol entier, il sera toujours temps de s’expliquer.
Il vaut mieux sauver sa peau, quitte à se faire licencier (et éventuellement intenter un procès) que d’y rester.

Plus facile à dire qu'à faire, non ?
S'il avait vu la suite des évènement à l'avance, je ne me mouille pas trop en disant que le F/O aurait réagi.

D'un autre côté tu cites toi-même un exemple de F/O qui fait une erreur sans réagir. Qui te dit que le même F/O ne réagira pas mal en estimant une erreur du côté du captain si ce dernier lui a dit de ne jamais hésiter à le reprendre en cas de conduite "not safe"?

Pas si simple...

[SpruceGoose]

Non, un pilote qui n'est pas aux commandes a une bien meilleure supervision de la situation que celui qui est aux commandes.

D'ailleurs son rôle (on le paie pour ça) est d'avertir celui qui est aux commandes qu'il y a un problème.

C'est une chose tout à fait basique, donc ce qu'il y a de plus simple, dans le métier.

Le gros problème à résoudre est lorsque le crash est évident, il faut intervenir... et bien souvent on constate qu'il ne se passe rien.

Tous les systèmes de protection du C17 ont fonctionné dans notre cas.
Mais le travail d'un pilote n'est certainement pas de les laisser intervenir avant sa propre action. C'est une instruction des plus basiques du métier. Les Anglo-saxons considèrent que dans ce cas, l'équipage est déjà en situation d'échec.

Ici il n'y avait pas d'eau sous la quille, et les 2 membres d'équipage le savaient, mais celui qui aurait dû intervenir a laissé faire... les Anglo-saxons appellent ça "Complacency".

* * *

[ironclaude]

Plus facile à dire qu'à faire, non ?
S'il avait vu la suite des évènement à l'avance, je ne me mouille pas trop en disant que le F/O aurait réagi.

D'un autre côté tu cites toi-même un exemple de F/O qui fait une erreur sans réagir. Qui te dit que le même F/O ne réagira pas mal en estimant une erreur du côté du captain si ce dernier lui a dit de ne jamais hésiter à le reprendre en cas de conduite "not safe"?

Pas si simple...

Il me semble que ce type de remarque avait été faite à l'occasion d'enquêtes sur des accidents survenus à certaines compagnies Extrême-Orientales ou Asiatiques. Il avait été dit à un moment (y a déjà quelques années !) que, dans certains pays, avec certaines civilisations ( "la notre" n'étant pas la seule...), il y avait une culture, une tradition, du respect de l'autorité de la personne plus âgée, qui pouvait inhiber les initiavives d'un copilote généralement plus jeune. D'ou un "excès de retenue" générant des "non-interventions" avec dans certains cas des conséquences fatales. Est-ce toujours vrai dans certains coins du globe ?

[SpruceGoose]

Il me semble que ce type de remarque avait été faite à l'occasion d'enquêtes sur des accidents survenus à certaines compagnies Extrême-Orientales ou Asiatiques.

Le cas typique était celui de la Korean Airlines.

Des pilotes instructeurs d'une major US avaient dû reformater les pilotes koréens par un travail de fond important.

Et les choses se sont nettement améliorées (certains pilotes koréens sont même partis voler pour des compagnies US).

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[pipo2000]

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[DeeJay]

Dans le cas de ce C 17, il aurait eu le temps de reprendre les commandes sans la procédure officielle, et se sortir de cette situation dramatique.
Une fois au sol entier, il sera toujours temps de s’expliquer.
Il vaut mieux sauver sa peau, quitte à se faire licencier (et éventuellement intenter un procès) que d’y rester.

Pareil dans l'accident du Casa dans les Pyrénées... Il y a de nombreux exemples malheureusement ...

[SpruceGoose]

Il me semble que c'était également une des conclusions du crash de Chram-el-cheik. Le F/O étant comme inhibé par le glorieux passé de pilote et de général du commandant. (commandant aux 400 heures de vol sur l'appareil et qui n'a bien sur jamais été copilote auparavant...)

Cas typique de ce que les Anglo-saxons appellent le Power Distance Index PDI (mis en évidence par un psychologue hollandais).
C'est culturel. Avec les toutes les conséquences possibles.

Low PDI : the more equal standing to hierarchy (western countries)
High PDI : the more respect to hierarchy (Asia, Middle East...)

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[Beniti]

Quand on voit la vidéo (et le break de chasseur avant le crash), et quand on lit SpruceGoose, difficile d'imaginer une réaction de survie dans ces conditions : décollage normal, virage de route par la gauche (probablement), et paf un break de taré... le tout en 50 secondes (depuis la rotation).

Impressionnant du point de vue d'un néophyte.

[SpruceGoose]

Je ne reproche pas au PF (celui qui était aux commandes) d'être sorti des limites de manoeuvre imposées (tous les pilotes commettent ce genre d'actions, volontairement ou non).
Il s'est entêté malgré les alarmes.

Ce qui me gêne est l'attitude "complacente" du PNF (celui qui n'était pas aux commandes), qui lui réalisait bien que l'avion était en situation grave (parce qu'à proximité du sol) dès le déclenchement des alarmes et ensuite l'activation des systèmes de protection, et n'a pas repris les commandes de son plein gré, car il avait un meilleur situational awareness (son travail).

Quand on voit les heures de vol effectuées par le PF et le PNF dans les 3 derniers mois (très, très peu), chacun ignorant l'expérience récente de l'autre, on peut facilement comprendre les erreurs de l'un et la confiance de l'autre en l'un...

* * *

[gillouf1]

Quand on voit la vidéo (et le break de chasseur avant le crash), et quand on lit SpruceGoose, difficile d'imaginer une réaction de survie dans ces conditions : décollage normal, virage de route par la gauche (probablement), et paf un break de taré... le tout en 50 secondes (depuis la rotation).

Impressionnant du point de vue d'un néophyte.

C'est peut-être un break standard pour le C-17...J'en ai vu 1 il y a 2 ans à Lages faire un break similaire avant de se poser. Au début, on a pensé qu'il était vide, mais en fait il acheminait tout le soutien pour le convoyage d'une dizaine de A-10C en partance pour l'Afghanistan. Un vrais break de chasseur, impressionnant!

Sur la vidéo, ce que je remarque le plus, c'est le braquage des gouvernes; elles doivent être en butée.

@+

[JulietBravo]

Je ne reproche pas au PF (celui qui était aux commandes) d'être sorti des limites de manœuvre imposées (tous les pilotes commettent ce genre d'actions, volontairement ou non).
Il s'est entêté malgré les alarmes.

Apparemment c'était devenu monnaie courante d'avoir des alarmes pendant une démo en vol (et ça l'est peut-être encore, car les démo vont souvent plus près des limites que l'utilisation courante). Donc ce seul indice n'était sans doute pas suffisant...
Ce qui est plus étonnant c'est le décalage en altitude (du palier et des manœuvres) par rapport au vol prévu : conséquence de la montée trop virile, ou problème de calage ?
J'ai lu le rapport "en diagonale" mais je n'ai pas cru voir la réponse à cette question.

Ce qui me gêne est l'attitude "complacente" du PNF (celui qui n'était pas aux commandes), qui lui réalisait bien que l'avion était en situation grave (parce qu'à proximité du sol) dès le déclenchement des alarmes et ensuite l'activation des systèmes de protection, et n'a pas repris les commandes de son plein gré, car il avait un meilleur situational awareness (son travail).

A la lecture du rapport (assez rapide, je le répète), j'ai plutôt l'impression qu'il n'était pas dans ce rôle d'observateur extérieur objectif, mais qu'il prenait part au pilotage (gestion de la configuration avion : volets / becs). De ce fait pas sûr qu'il ait eu une bien meilleure conscience de la situation que le PF...

Quand on voit les heures de vol effectuées par le PF et le PNF dans les 3 derniers mois (très, très peu), chacun ignorant l'expérience récente de l'autre, on peut facilement comprendre les erreurs de l'un et la confiance de l'autre en l'un...

C'est vrai que leur carnet de vol est assez peu rempli sur cette période...


Question subsidiaire : pourquoi prendre un loadmaster dans ce genre de vol, et pourquoi ce dernier reste-t-il dans la soute (vide) ?

[EVC214_Turban]

J'ai un peu de mal à lire ce que je lis...
Bien sûr ça n'est pas faux et dans certains cas d'entêtement du captain il pourrait s'avérer utile d'avoir un deuxième avis, celui du FO, mais en même temps mettre en doute le système d'autorité du captain...
Il faut un pilote dans l'avion,un "leader" qui prenne des décisions.Le jour où faudra les prendre à plusieurs...on sera pas dans la m**** :S
Dans le cas du B52, "Bud" était justement sous supervision d'un supérieur, ça n'a pas empêché le crash.Dans ces circonstances, BA et low speed, ben...c'est trop tard pour refléchir ou débattre de la conduite à tenir.Le temps que le FO ou quelqu'un réagisse,ça n'aurait rien changé de toute façon.

C'est "juste" un autre accident où quelqu'un à fait une erreur.Peut importe qui était ou aurait pu être aux commandes, c'est une question de gestion de l'avion et pas une question d'organigramme si l'avion c'est planté.

Perso la seule chose que tout ça m'inspire, c'est un rappel comme quoi même si on pense connaître son avion, qu'on pense pouvoir le manier comme son vélo, ça n'en reste pas moins qu'un tas de métal qui redescendra très vite si je l'emmerde.

On fait tous des erreurs, et si on est encore là c'est juste qu'on a peut être moins tiré sur la corde et surtout qu'on a eu plus de chance.

Enfin bon, paix à leurs âmes,ils ont fait une erreur, ça peut arriver à tout le monde,et eux ont payé cash.

[SpruceGoose]

j'ai plutôt l'impression qu'il n'était pas dans ce rôle d'observateur extérieur objectif, mais qu'il prenait part au pilotage (gestion de la configuration avion : volets / becs). De ce fait pas sûr qu'il ait eu une bien meilleure conscience de la situation que le PF...

Le rôle dun pilote PNF (celui qui ne tient pas les commandes) est de participer à la gestion du pilotage.

Mais gestion du pilotage inclus un certain nombre de choses :

- Actions vitales ordonnées par le PF (train, volets, radio, procédures pannes etc...)
- Surveillance des paramètres de vol (avion et systèmes, si tout est correct)
- Surveillance de la situation extérieure à l'avion (par visuel - par télécom radio)
- Surveillance de la trajectoire (conduite par le PF)
- Surveillance des actions du PF (et avertissement à celui-ci si écarts par rapport au standard vol et standard compagnie)
- Intervention si nécessaire

Les ressources requises par le pilotage de la trajectoires sont telles que le PF ne peut pas réellement tout gérer correctement sans risque d'erreurs.

Les 5 derniers points ont été litigieux.

* * *

[JulietBravo]

Merci SpruceGoose pour les précisions sur la répartition théorique des rôles (et sur les prérogatives du PNF).

[SpruceGoose]

Il faut bien comprendre que PF et PNF ont les mêmes qualifications, donc les mêmes compétences pour ce qui concerne la conduite de l'aéronef.

D'ailleurs en entraînement il y a un exercice de Perte de membre d'équipage où l'on simule l'inaptitude soudaine du PF en vol.
Le PNF devient PF et se débrouille tout seul pour ramener l'avion.

Le CdB a autorité pour les decisions (PF ou pas).

* * *

[gillouf1]

D'ailleurs en entraînement il y a un exercice de Perte de membre d'équipage où l'on simule l'inaptitude soudaine du PF en vol.
Le PNF devient PF et se débrouille tout seul pour ramener l'avion.

Et là les médias parlent d'un atterrissage en catastrophe...

@+

[EVC214_Turban]

que PF et PNF ont les mêmes qualifications, donc les mêmes compétences

Théoriques ! et encore !!!

J'arrive pas vraiment à voir en quoi les rôles PNF/PF ont quelque chose à faire avec l'accident du C17.
Le Copi aurait fait quoi,en admettant qu'il ait eu la science infuse? Tenter une action sur les commandes? Et si le CdB par reflexe/suprise avait encore plus mal réagi??

Bref le serpent qui se mord la queue et de la procédure par amour de la procédure alors qu'il aurait suffi d'avoir un pilote rodé et pourquoi pas un bon brief avant décollage pour se remomémorer les limites de l'ac et point barre.

Mais bon si vous voulez vraiment discuter galon+/-...

[mav-jp]

"the MP taught stall warnings were an "anomaly""

c'est sur que les ingénieurs se sont fait chier à passer des heures / semaines/mois à tester et évaluer les marges de sécurités qui devaient etre employées pour les stall warning et les configs...

COMMENT peux t'on enseigner que ces stall warnings sont des erreurs ?? ...c'est dingue ! fou à lier ce mec !

le pilote a voulu faire le cakou pour un show...c'est triste pour les personnes qui étaient avec lui !! :(

pour moi ce n'est pas une erreur de pilotage , ni un accident !! il y a des éléments de préméditations dans cet 'accident'

[ex: CRUISER]

Juste pour info, comme il a été écrit ici, la synergie doit être rodée entre équipage, mais même si le captain aux commandes est un pilote chevronné, comment faire pour évaluer le degré dans lequel il pourra laisser les commandes si le F/O sent que la situation dérape ?

Je me pose la question car j'avais vu que certains pilotes U.S avec pas mal de bouteille dans le métier étaient considéré comme des " cow-boys" à forte tête et impressionnaient pas mal les nouvelles recrues.

[DeeJay]

Théoriques ! et encore !!!

J'arrive pas vraiment à voir en quoi les rôles PNF/PF ont quelque chose à faire avec l'accident du C17.
Le Copi aurait fait quoi,en admettant qu'il ait eu la science infuse? Tenter une action sur les commandes? Et si le CdB par reflexe/suprise avait encore plus mal réagi??

Bref le serpent qui se mord la queue et de la procédure par amour de la procédure alors qu'il aurait suffi d'avoir un pilote rodé et pourquoi pas un bon brief avant décollage pour se remomémorer les limites de l'ac et point barre.

Mais bon si vous voulez vraiment discuter galon+/-...

J’ai déjà entendu qu’au cours d’un vol, un Lieutenant Colonel, ayant un poil trop confiance en lui et en l’avion avait réussi a faire peur à son copi lieutenant… Eh bien assez rapidement, (vu que le LCL avait commencé plutôt fort), le lieutenant a mis les mains sur les commande et à dit… « Maintenant ça suffis… les ailes a plat, on arrête ça … »
Ils n’en ont pas parlé entre eux par la suite… et personne ne lui a reproché son intervention… (heureusement d'ailleurs!)
Comme quoi c’est possible, mais on sent bien que c’est quand même un peu taboo…