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(*). Je ne me souviens plus de la probabilité en heures de vol, mais je me souviens que le calcul était caviardé par les non-dits de Boeing. A postériori la FAA a eu tort, mais sur le moment et avec les informations qui étaient les siennes...

Dans le rapport de l'Ethiopian, on voit le résultat de l'analyse safety de Boeing. Le risque est considéré comme MAJOR, donc ça veut dire qu'ils ont estimé une proba d'occurence:

Major: 1E-09 < prob of failure condition < 1E-05 pour la FAA, et 1E-07 < prob of failure condition < 1E-05 pour l'EASA (l'EASA a une catégorie en plus, et si j'ai bien compris, c'est MAJOR pour les 2 organismes).

Le rapport précise aussi:

Because uncommanded MCAS function was considered “Major,” Boeing did not perform a specific fault tree analysis for an uncommanded MCAS hazard.

"The internal FAA review, dated Dec. 3, 2018, said 15 fatal crashes of the 737 Max were possible if there were no changes made to flight-control software that was implicated in both crashes, over the course of the plane’s lifetime, which would last decades."
Je n'ai pas retrouvé mieux. Cependant compte tenu du faible nombre d'appareils en circulation au moment de la décision par rapport à la totalité du parc prévisionnel, rapporté à une durée d'exposition au risque limitée à quelques mois le temps que Boeing sorte un correctif, on est statistiquement en deçà d'un accident prévisible. Or il s'est produit seulement 5 mois plus tard.

Pas de chance... ou analyse safety totalement aux fraises ! (mais comme tu l'as dit plus tôt, c'est facile de critiquer à postériori).

Les deux. Pas de chance parce que ça reste une statistique. Un accident sur 100 000 heures de vol, ça peut arriver à la première heure comme à la dernière. Et "aux fraises" parce qu'il me semble qu'elle avait été réalisée sur la base d'éléments communiqués par Boeing (forcément !), avant la découverte de détails pervers sur le fonctionnement et de nature à aggraver le niveau de risque. Ma compréhension de l'époque est que si ces détails avaient été connus plus tôt l'interdiction de vol aurait probablement été décrétée avant le second crash.

Boeing se fait taper sur les doigts
Le NTSB a renvoyé Boeing dans ses buts après qu'ils aient divulgué publiquement des informations liées à l'enquête sur le bouchon de porte baladeur du vol Alsaka airline.
Boeing aurait fait savoir que la documentation liée à la dépose de ce bouchon n'aurait pas été faite par l'équipe concernée. Ce bouchon a ensuite été reposé "à blanc" par une autre équipe pour pouvoir sortir l'avion à l'extérieur, et comme la documentation de dépose manquait l'équipe chargée des étapes suivantes n'aurait pas su qu'il fallait achever la repose de ce bouchon.

Je ne cacherai pas que cette explication froisse mon expérience de mécano mais les standards de qualité outre-atlantique sont peut-être inférieurs aux miens. En ce qui me concerne, on ne ferme pas une zone sans vérifier que tout est conforme (pose du capitonnage), on ne pose pas un truc "à blanc" sans le signaler, et on ne bosse pas sans l'écrire quelque part. 3 plaques, 3 trous alignés.

OPIT a écrit : ↑

jeu. juin 27, 2024 1:26 pm

Je ne cacherai pas que cette explication froisse mon expérience de mécano mais les standards de qualité outre-atlantique sont peut-être inférieurs aux miens.

En effet, mais dans ce genre de grande boite, la main droite ne parle pas à la main gauche et chacun fait son petit truc dans son coin.

Milos a écrit : ↑

jeu. juin 27, 2024 1:32 pm

En effet, mais dans ce genre de grande boite, la main droite ne parle pas à la main gauche et chacun fait son petit truc dans son coin.

Les trois "plaques" que je cites sont précisément là pour pallier à ce genre de fonctionnement, l'idée étant que celui qui commence quelque chose ne sera pas forcément celui qui terminera. Seulement ça suppose que tout le monde joue avec les mêmes règles. Et c'est sans doute là que les effets de la délégation/sous-traitance entrent en scène...

Ce serait donc un cas assez classique de défaillance lors d'un 'hand-over".
Étonnant quand même parce qu'on sait très bien que c'est une phase potentiellement génératrice de problème et que normalement des procédures existent pour les éviter. Encore faut-il 1) connaitre la procédure et 2) la suivre.

OPIT a écrit :Que ça serve de RETEX, absolument. Que ça serve à remettre en cause n'importe quel choix, pas du tout. Quand tu commences à condamner quelqu'un, à postériori, pour un choix fait alors qu'il n'avait pas conscience d'être dans l'erreur, ça pose un problème éthique et ça envoie un signal d'immobilisme puisqu'in fine tout choix peut alors devenir condamnable si on patiente suffisamment pour accumuler des arguments contraires. Le principe de précaution a des effets pervers qu'il faudrait ne pas ignorer.
Ceci étant posé, Boeing n'entre pas dans ce cadre là. Leur volonté de contourner le système est manifeste et à ce titre ils sont condamnables. En revanche je ne pense pas que la FAA se soit rendue complice et rien ne me semble remettre en doute leur bonne foi, en dehors d'accusations péremptoires.

On peut effectivement laisser le bénéfice du doute à la FAA qui n'a pas été informée par Boeing des modifications faites au MCAS en cours de programme. Ils ont cependant été très légers en faisant trop confiance à Boeing (un truc qui ne risque pas de se reproduire de sitôt).
Boeing, on est d'accord que c'est autre chose et, comme je crois l'avoir déjà dit, je pense qu'un certain nombre de gens devraient être derrière les barreaux histoire de réfléchir un peu sur les conséquences de leur politique de "fric first", Muilenburg en tête.

Il faut quand même réaliser qu'il doit y avoir un degré de confiance entre l'autorité de certification et l'avionneur.
La FAA ne peut pas revoir tous les designs de Boeing, on y passerait des plombes.
Et c'est la même avec Airbus et l'EASA.

Concernant les peines dont parle larsenjp, je suis moi aussi dégouté. Comment peut-on partir avec un parachute doré alors qu'on laisse un dawa monumental derrière soi?... Et comment espérer que les opérationnels sur le terrain ne perde pas la foi.

Quand OPIT parle de standard qualité outre-Atlantique, moi je pense surtout à la conscience pro des opérationnels. Quand tout en haut de l'échelle, on peut se permettre n'importe quoi, comment tu veux que sur le terrain, on garde la foi ? Ce n'est pas une excuse pour des comportements défaillants, mais ça instille une mauvaise culture à tous les étages qui est dangereuse.

Yop127 a écrit : ↑

ven. juin 28, 2024 8:38 am

...
Concernant les peines dont parle larsenjp, je suis moi aussi dégouté. Comment peut-on partir avec un parachute doré alors qu'on laisse un dawa monumental derrière soi?... ...

C'est le principe du parachute doré : on te confie de grosses responsabilités, s'il y a quelque chose qui foire (de ta faute ou pas) tu sais et ils savent que tu peux devenir le bouc émissaire, et ça évite que dans ce cas là tu finisse sous les ponts... Sinon tu auras des gens qui refuseront toutes hautes responsabilités et préféreront rester chef du controle...

larsenjp a écrit : ↑

jeu. juin 27, 2024 11:51 pm

On peut effectivement laisser le bénéfice du doute à la FAA qui n'a pas été informée par Boeing des modifications faites au MCAS en cours de programme. Ils ont cependant été très légers en faisant trop confiance à Boeing (un truc qui ne risque pas de se reproduire de sitôt).

Aujourd'hui tu constates que la FAA aurait accordé sa confiance à mauvais escient, mais avant le premier accident est-ce que c'était si évident ? On parle de Boeing, qui n'est pas n'importe quel constructeur, et qui avait un "track record" plus que correct avant qu'on découvre l'ampleur de l'arnaque. La chute n'en est évidemment que plus dévastatrice.
Ce que je veux dire, c'est qu'avant de juger il faut remettre les choses dans leur contexte et faire abstraction des éléments appris à postériori. Il y a une différence entre erreur et faute. Tout le monde fait des erreurs, c'est même comme ça qu'on apprend. En revanche la faute n'est pas un accident, et c'est pourquoi elle est condamnable. La FAA a sans doute fait une erreur en délégant trop de choses, mais avec les éléments qu'on a ce n'était pas une faute.

Pour rappel (et c'était une des fautes pointées par l'enquête du JTAR) la FAA avait dans son rapport préliminaire du premier crash supprimer toute mention du MCAS ... sur demande de Boeing.

OPIT a écrit : Aujourd'hui tu constates que la FAA aurait accordé sa confiance à mauvais escient, mais avant le premier accident est-ce que c'était si évident ? On parle de Boeing, qui n'est pas n'importe quel constructeur, et qui avait un "track record" plus que correct avant qu'on découvre l'ampleur de l'arnaque. La chute n'en est évidemment que plus dévastatrice.
Ce que je veux dire, c'est qu'avant de juger il faut remettre les choses dans leur contexte et faire abstraction des éléments appris à postériori. Il y a une différence entre erreur et faute. Tout le monde fait des erreurs, c'est même comme ça qu'on apprend. En revanche la faute n'est pas un accident, et c'est pourquoi elle est condamnable. La FAA a sans doute fait une erreur en délégant trop de choses, mais avec les éléments qu'on a ce n'était pas une faute.

J’entends ce que tu dis mais il y a quelques limites.
À l époque je m occupais de certifications métiers dans l’oil&gas (que j ai lâchées depuis) et je peux te dire que c’est un combat de tous les jours avec des gens que tu connais bien, qui peuvent même être des amis, mais qui essayeront malgré tout à la première occasion d’obtenir une dérogation, un petit arrangement avec la règle, etc. Il faut absolument savoir garder ses distances et la posture d’un certificateur.
Outre ses erreurs compréhensibles, je pense que la principale faute de la FAA est certainement celle-là.
Même si c’est évidemment difficile quand tu délégues autant au certifié (ce que je ne faisais pas). Sans compter les mouvements de personnel entre la FAA et Boeing qui viennent encore brouiller les choses.
À mon avis on touche aussi à un effet pervers de la disparition de la concurrence. Cela aurait été sans doute différent s’il y avait eu un autre constructeur américain que Boeing.
C’est d’ailleurs potentiellement la même chose avec l’AESA et Airbus.

ergo a écrit : ↑

ven. juin 28, 2024 11:17 am

Pour rappel (et c'était une des fautes pointées par l'enquête du JTAR) la FAA avait dans son rapport préliminaire du premier crash supprimer toute mention du MCAS ... sur demande de Boeing.

Tu aurai une source plus précise ?
En cherchant, j'ai trouvé ça mais ce n'est pas forcément ce à quoi tu fais référence : Final JATR submital to FAA Oct 2019
Page XI :
"During the certification process, a decision was made to remove information relating to MCAS functionality from the draft Flight Crew Operating Manual (FCOM). This decision meant that the FAA Flight Standardization Board (FSB) was not fully aware of the MCAS function and was not in a position to adequately assess training needs."
Ca n'accuse pas spécifiquement la FAA, ça laisse même entendre qu'elle (au moins en partie) n'était pas (et ne pouvait pas être) au courant de certaines choses.
Le rapport préliminaire du premier crash fait suite aux AD à destination des équipages, dans lesquelles il était difficile de parler d'un système de fait non documenté et vu comme non critique sur la base des données de certification (page VII : "However, in the B737 MAX program, the FAA had inadequate awareness of the MCAS function which, coupled with limited involvement, resulted in an inability of the FAA to provide an independent assessment of the adequacy of the Boeing proposed certification activities associated with MCAS")
Du coup je me demande si ce que tu dis ne serait pas le fruit d'une interprétation plutôt que le constat d'une espèce de connivence dans la malversation...

larsenjp a écrit : ↑

ven. juin 28, 2024 2:37 pm

...
À l époque je m occupais de certifications métiers dans l’oil&gas (que j ai lâchées depuis) et je peux te dire que c’est un combat de tous les jours avec des gens que tu connais bien, qui peuvent même être des amis, mais qui essayeront malgré tout à la première occasion d’obtenir une dérogation, un petit arrangement avec la règle, etc. Il faut absolument savoir garder ses distances et la posture d’un certificateur.
...

Je confirme, pour avoir été, dans un Bureau d'Etudes, objet de ces attitudes, de ces pressions. Le plus lamentable étant que certains "responsables de production" consacraient infiniment plus d'énergie à "faire passer leurs dérogations" qu'à chercher à éliminer les défauts

Le DoJ a offert un deal a Boeing, soit un procès pour fraude soit une grosse amende

https://archive.li/tiLDr

Ca ne changera pas grand chose sur le fond : Boeing est poursuivi au pénal, soit ils plaident coupable et deviennent des criminels, soit ils vont au procès et deviennent ... des criminels. Ils avaient réussi à obtenir un meilleurs deal avec une sorte de probation de 3 ans, sauf qu'un bouchon de porte s'est envolé quelques jours avant la fin de ce sursis. Retour au point de départ et distribution des mauvais points.
C'est le genre d'étiquette que toute grosse boite ne veut pas se voir attribuer. J'ai lu par ailleurs que dans certains pays il n'est pas possible de faire des affaires avec des entreprises trainant cette casserole. Ca explique sans doute pourquoi.

Dans le système US, c'est pas nécessairement "déshonorant", on peut continuer son business avec les services de bataillons d'avocats dont c'est la spécialité...
De même, la faillite (receivership), ce n'est pas la fin des haricots comme c'est très souvent le cas chez nous : je me souviens de certains fournisseurs qui sont passés par là et qui, après avoir été refinancés (avec appui politique) sont revenus et ont même, à terme, racheté... certains de leurs concurrents!
Et ne parlons même pas de Trump qui a fait carrière en enchaînant les faillites "profitables"... (n'essayez pas de faire pareil à la maison...)

Et ne parlons même pas de Trump qui a fait carrière en enchaînant les faillites "profitables"... (n'essayez pas de faire pareil à la maison...)

Je suis déçu, je cherchais une ré-orientation pro pour ma crise de la 40aine

ironclaude a écrit : ↑

lun. juil. 01, 2024 11:42 am

Dans le système US, c'est pas nécessairement "déshonorant", on peut continuer son business avec les services de bataillons d'avocats dont c'est la spécialité...

Dans un pays qui s'apprête à peut-être ré-élire un repris de justice, la logique n'a rien de cartésien.

OPIT a écrit : ↑

ven. juin 28, 2024 4:09 pm

ergo a écrit : ↑

ven. juin 28, 2024 11:17 am

Pour rappel (et c'était une des fautes pointées par l'enquête du JTAR) la FAA avait dans son rapport préliminaire du premier crash supprimer toute mention du MCAS ... sur demande de Boeing.

Tu aurai une source plus précise ?

Désolé d'avance de m'auto-citer, mais je retrouve pas le rapport en lui même : viewtopic.php?f=279&t=204180&start=900#p1806335

Ca met en avant le fait d'avoir maquiller (volontairement ou pas) le MCAS. Jusque dans la note de la FAA qui a suivi le 1er Crash (où la mention faite du MCAS a été retirer avant diffusion, pour suivre la note de Boeing).

Boeing va racheter Spirit.

https://www.reuters.com/markets/deals/b ... 024-06-30/

MS Galileo a écrit : ↑

lun. juil. 01, 2024 4:19 pm

Boeing va racheter Spirit.

https://www.reuters.com/markets/deals/b ... 024-06-30/

Sachant que Spirit était, avant d'être filialisée, l'Usine Boeing de Wichita, c'est quand même cocasse. Savent plus trop ou ils habitent...

ironclaude a écrit : ↑

lun. juil. 01, 2024 6:30 pm

MS Galileo a écrit : ↑

lun. juil. 01, 2024 4:19 pm

Boeing va racheter Spirit.

https://www.reuters.com/markets/deals/b ... 024-06-30/

Sachant que Spirit était, avant d'être filialisée, l'Usine Boeing de Wichita, c'est quand même cocasse. Savent plus trop ou ils habitent...

La sous-traitance aero-structure vit sans doute ses derniers moments, les autorités de certifications ne sont plus prêtes à accepter les ruptures de continuité de l'information induites par ce mécanisme d'externalisation.