Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

Maquettes, images, meetings, aviation réelle

Topic author
larsenjp
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3106
Inscription : 03 août 2011

Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#1

Message par larsenjp »

Le BEA a sorti son rapport sur l'incident de l'A330 survenu fin 2020. Et c'est assez salé.
https://bea.aero/les-enquetes/evenement ... croisiere/

Pour faire court, fuite de carburant en croisière, déroutement sur N'Djamena mais maintien en fonctionnement des deux moteurs jusqu’au roulage vers le parking au mépris de la procédure FUEL LEAK.
A l'arrivée à N'Djamena, freinage important suite à une alarme ROPS... La température des freins augmente jusqu'à 600°C.
Le moteur coupable (le n°1) est éteint 3 minutes après l'atterrissage mais fonctionne encore à 40% lors du demi-tour en bout de piste.
Les pompiers ne commenceront à l'arroser que 13 minutes après l'atterrissage.
Selon le constructeur, c'est uniquement parce que l'air autour du moteur était saturé en carburant qu'il n'y a pas eu incendie, tant en vol qu'au sol.
Bref, énorme coup de pot.

Les conclusions sont logiquement plutôt sévères.
Et surtout le rapport liste un certain nombre d'incidents antérieurs et postérieurs et indique, je cite, ".... que les équipages concernés avaient pu, pour des raisons diverses, volontairement ou pas, s’affranchir d’effectuer certaines procédures de façon conforme. Ces événements peuvent avoir des origines diverses : volonté d’optimisation opérationnelle, acceptation d’une déviation fortuite, ou violation d’une procédure. Ils ont pour point commun d’avoir entraîné une réduction des marges de sécurité sans que l’équipage n’en ait réellement eu conscience."

En conclusion, le BEA a émis une recommandation de sécurité demandant le respect des procédures par AF: "... le BEA considère qu’Air France devrait remettre le respect des procédures au centre de la culture de sécurité de l’entreprise."

Apparemment, il y a un audit LOSA en cours donc wait and see...
Mais une culture sécurité ça prend des années à mettre en place et à peu près autant à infléchir...

pilfranc
Jeune Pilote
Jeune Pilote
Messages : 1242
Inscription : 22 février 2005

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#2

Message par pilfranc »

Si je l'ouvre on va dire que je fais du ac bashing, donc je vais rigoler fort dans mon coin.

Merci pour le topic.
Avatar de l’utilisateur

Jaguar
Pilote Philanthrope
Pilote Philanthrope
Messages : 3255
Inscription : 17 novembre 2001

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#3

Message par Jaguar »

pilfranc a écrit :
mer. août 24, 2022 7:49 pm
Si je l'ouvre on va dire que je fais du ac bashing, donc je vais rigoler fort dans mon coin.

Merci pour le topic.
Quelqu'un a un traducteur ?
Rien compris...
Je suis donc je pense
J'ai choisi
La joie comme vengeance
Vae soli

Mass hysteria
Avatar de l’utilisateur

Loneman
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 2287
Inscription : 23 février 2004

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#4

Message par Loneman »

Moi non plus rassures toi.
A la chasse bordel !!!!!!
Avatar de l’utilisateur

JulietBravo
Pilote d'essais
Pilote d'essais
Messages : 7713
Inscription : 08 mai 2007

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#5

Message par JulietBravo »

Jaguar a écrit :
mer. août 24, 2022 7:53 pm
pilfranc a écrit :
mer. août 24, 2022 7:49 pm
Si je l'ouvre on va dire que je fais du ac bashing, donc je vais rigoler fort dans mon coin.

Merci pour le topic.
Quelqu'un a un traducteur ?
Rien compris...
Loneman a écrit :
mer. août 24, 2022 8:12 pm
Moi non plus rassures toi.
Il fallait lire « AF bashing » peut-être… :emlaugh:

pilfranc
Jeune Pilote
Jeune Pilote
Messages : 1242
Inscription : 22 février 2005

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#6

Message par pilfranc »

Ah oui voilà c'est ça JulietBravo
Avatar de l’utilisateur

Jaguar
Pilote Philanthrope
Pilote Philanthrope
Messages : 3255
Inscription : 17 novembre 2001

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#7

Message par Jaguar »

Haaaaaaaaaaaaaa oui du coup ca n'explique pas le fond mais au moins on comprend le message, merci :)
Je suis donc je pense
J'ai choisi
La joie comme vengeance
Vae soli

Mass hysteria

ceramix
Jeune Pilote
Jeune Pilote
Messages : 1657
Inscription : 09 juillet 2005

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#8

Message par ceramix »

C'est intéressant. Je trouve que la situation n'était pas un cadeau : choix du déroutement, altitude sur terrain inconnu ou vent, ILS inop et seuil décalé sur la destination choisie, reverses non utilisables mais piste relativement courte, plus demi-tour sur la raquette (normalement a faire en mono)... le tout de nuit.

Intéressant aussi de voir les limites du simu (où on se pose moins de questions existentielles pour couper un moteur qui fonctionne :hum:).
Avatar de l’utilisateur

OPIT
Chef de patrouille
Chef de patrouille
Messages : 4888
Inscription : 08 juillet 2007

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#9

Message par OPIT »

La situation, ils l'ont choisi parce qu'ils n'avaient visiblement pas envie de se dérouter.
Avatar de l’utilisateur

Flyingtom
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3712
Inscription : 20 novembre 2003

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#10

Message par Flyingtom »

Concernant le simu , il y a des différences de "philosophie" de formation des compagnies aériennes. Dans certaines compagnies aériennes, lors des séances d'entrainement périodique, tu sais pertinemment quelle pannes tu vas avoir , dans quelles conditions et l'accent est mis sur l'application de la procédure, souvent c'est des pannes uniques . l'exercice s'arrete quand la gestion de la panne est terminée.

Il y a des années de cela, la majorité des compagnies utilisaient ce système. Depuis beaucoup ont changé pour ce qui suit:

Dans d'autres , tu ne connais pas le scénario et souvent tu as une succession de pannes différentes . C'est plus realiste, car tu as dans ce cas le "startle factor" puis une gestion globale et complete de la situation jusqu'à l'atterrissage. Les pannes sont choisies dans des "themes" ATA qui varient selon les années (ELEC, COM, HYD, NAV, FUEL, SMOKE, etc). Au dela de la gestion "technique" du traitement de la panne, on va pouvoir évaluer les compétence non technique de l'équipage (Communication, Situation Awareness, Leardership, Decision Making, ect ...) Je ne connais pas le système de formation AF mais je doute qu'il soit différent de cela.

A la lecture du rapport, il me semble que les FO aient été plus conscients du risque incendie alors que le captain avait en tête les conséquences opérationnelle d'une coupure moteur sur la poursuite du vol et a zappé l'item de la coupure moteur de la checklist "FUEL LEAK" pour confirmer ou infirmer que la fuite venait du moteur .
Cette "tunnelisation" sur la surcharge de travail engendré par une coupure moteur a occulté la gestion du risque incendie (choix d'une piste plus courte avec des températures des freins élévés après l'atterrissage, demi tour sur la piste (!) où l'avion pouvait rouler sur les flaques de carburant avec des freins extrêmement chauds).

Topic author
larsenjp
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3106
Inscription : 03 août 2011

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#11

Message par larsenjp »

Flyingtom a écrit : Concernant le simu , il y a des différences de "philosophie" de formation des compagnies aériennes. Dans certaines compagnies aériennes, lors des séances d'entrainement périodique, tu sais pertinemment quelle pannes tu vas avoir , dans quelles conditions et l'accent est mis sur l'application de la procédure, souvent c'est des pannes uniques . l'exercice s'arrete quand la gestion de la panne est terminée.

Il y a des années de cela, la majorité des compagnies utilisaient ce système. Depuis beaucoup ont changé pour ce qui suit:

Dans d'autres , tu ne connais pas le scénario et souvent tu as une succession de pannes différentes . C'est plus realiste, car tu as dans ce cas le "startle factor" puis une gestion globale et complete de la situation jusqu'à l'atterrissage. Les pannes sont choisies dans des "themes" ATA qui varient selon les années (ELEC, COM, HYD, NAV, FUEL, SMOKE, etc). Au dela de la gestion "technique" du traitement de la panne, on va pouvoir évaluer les compétence non technique de l'équipage (Communication, Situation Awareness, Leardership, Decision Making, ect ...) Je ne connais pas le système de formation AF mais je doute qu'il soit différent de cela.
Apparemment ce n'était pas le cas pour eux.
Ça commençait à dater un peu pour les deux FO mais c'était assez récent pour le CdB.
Flyingtom a écrit : A la lecture du rapport, il me semble que les FO aient été plus conscients du risque incendie alors que le captain avait en tête les conséquences opérationnelle d'une coupure moteur sur la poursuite du vol et a zappé l'item de la coupure moteur de la checklist "FUEL LEAK" pour confirmer ou infirmer que la fuite venait du moteur .
Cette "tunnelisation" sur la surcharge de travail engendré par une coupure moteur a occulté la gestion du risque incendie (choix d'une piste plus courte avec des températures des freins élevées après l'atterrissage, demi tour sur la piste (!) où l'avion pouvait rouler sur les flaques de carburant avec des freins extrêmement chauds).
Il semble effectivement qu'ils en aient été plus conscients mais pas tant que ça non plus.
Le FO observateur avait bien compris qu'il fallait absolument éviter de mettre les reverses mais je crois il n'a jamais verbalisé le risque incendie même s'il devait forcément y penser.
Par contre aucun ne semble avoir pensé à un risque en approche ou en remise des gaz.
C'est quand même assez étonnant parce que c'est quand même le premier risque qui vient à l'esprit en cas de fuite de carburant moteur.
Ils n'ont même pas changé d'avis après l'observation visuelle qui confirme que c'est bien une fuite moteur.
En fait, la seule qui semble l'avoir sérieusement envisagé et pris une mesure en conséquence, c'est la chef de cabine...

Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.
Avatar de l’utilisateur

DeeJay
Légende volante
Légende volante
Messages : 17399
Inscription : 08 septembre 2001

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#12

Message par DeeJay »

larsenjp a écrit :
jeu. août 25, 2022 4:58 pm
Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.
Y a pas de terrain "secours" défini sur le trajet qui sont adéquates et réévalués accessibles ou non au cours du vol à mesure qu'ils passent les points critiques successifs?
Avatar de l’utilisateur

jojo
Dieu vivant
Dieu vivant
Messages : 34682
Inscription : 22 octobre 2002

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#13

Message par jojo »

DeeJay a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:11 pm
larsenjp a écrit :
jeu. août 25, 2022 4:58 pm
Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.
Y a pas de terrain "secours" défini sur le trajet qui sont adéquates et réévalués accessibles ou non au cours du vol à mesure qu'ils passent les points critiques successifs?
Je pense que si (en tout cas dans ma compagnie).
Mais d'un point de vue civil, c'est plutôt "mal pavé" sur ce trajet. :emlaugh:
Config: MSI Z270 GAMING M5/ I7 7700K + Water Cooling/ SSD 500Go/DDR4 4x16Go 3200Mhz/ MSI RTX 3080 Ventus 3x Plus 10Go
Virpil T50CM3 + WarBRD + TM Hornet/ MFG Crosswind/ HP Reverb G2

Photo aéro: Nikon D7000/ D500 + Sigma 150-600 F5-6.3
ma galerie: cliquez FLICKR / WARBIRDS
Image
Avatar de l’utilisateur

DeeJay
Légende volante
Légende volante
Messages : 17399
Inscription : 08 septembre 2001

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#14

Message par DeeJay »

jojo a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:16 pm
Mais d'un point de vue civil, c'est plutôt "mal pavé" sur ce trajet. :emlaugh:
Je comprends.
M'enfin ... Pour avoir bien connu le coin, Libreville, Yaounde et Doula c'est pas Kaboul. ... Et c'est même mieux pavé que le Kemp ou La Tchadienne de NDJ plage avec les furieux de Boko qui trainent toujours activement dans le coins.

Image

...

EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...
Avatar de l’utilisateur

jojo
Dieu vivant
Dieu vivant
Messages : 34682
Inscription : 22 octobre 2002

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#15

Message par jojo »

DeeJay a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:56 pm
jojo a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:16 pm
Mais d'un point de vue civil, c'est plutôt "mal pavé" sur ce trajet. :emlaugh:
Je comprends.
M'enfin ... Pour avoir bien connu le coin, Libreville, Yaounde et Doula c'est pas Kaboul. ... Et c'est même mieux pavé que le Kemp ou La Tchadienne de NDJ plage avec les furieux de Boko qui trainent toujours activement dans le coins.

Image

...

EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...
Non, je parlais des NOTAM du genre "groupe électrogène HS, coupure de courant possible à tout moment".

Et peut-être que justement la présence de l'Armée Française à N'Djamena est réconfortante ? :emlaugh:
Config: MSI Z270 GAMING M5/ I7 7700K + Water Cooling/ SSD 500Go/DDR4 4x16Go 3200Mhz/ MSI RTX 3080 Ventus 3x Plus 10Go
Virpil T50CM3 + WarBRD + TM Hornet/ MFG Crosswind/ HP Reverb G2

Photo aéro: Nikon D7000/ D500 + Sigma 150-600 F5-6.3
ma galerie: cliquez FLICKR / WARBIRDS
Image

ceramix
Jeune Pilote
Jeune Pilote
Messages : 1657
Inscription : 09 juillet 2005

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#16

Message par ceramix »

larsenjp a écrit :
jeu. août 25, 2022 4:58 pm


Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.
Le trolleur de N'djamena qui leur apprend que l ils 05 est inop pendant la descente (alors que c'est bien signalé dans le notam) semble indiquer que la préparation a été insuffisante. Remarque que le CCO AF non plus n a rien vu.

Knell
Pilote Philanthrope
Pilote Philanthrope
Messages : 6089
Inscription : 15 mai 2003

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#17

Message par Knell »

DeeJay a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:56 pm
EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...
Relief a N'Djamena ??? ils ont planté des montagnes récemment ?
#avionmoche : Mais le F35 reste moche ...

Topic author
larsenjp
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3106
Inscription : 03 août 2011

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#18

Message par larsenjp »

jojo a écrit :
jeu. août 25, 2022 9:18 pm
DeeJay a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:56 pm
Je comprends.
M'enfin ... Pour avoir bien connu le coin, Libreville, Yaounde et Doula c'est pas Kaboul. ... Et c'est même mieux pavé que le Kemp ou La Tchadienne de NDJ plage avec les furieux de Boko qui trainent toujours activement dans le coin.
Et peut-être que justement la présence de l'Armée Française à N'Djamena est réconfortante ? :emlaugh:
Un des membres d'équipage parle effectivement de la présence permanente de militaires en bout de piste à N'Djamena et ça a l'air d'être un argument important pour lui en faveur de cet aérodrome. Franchement, j'avoue que je ne comprends pas trop. C'est vrai qu'il n'y en a pas à Douala ou à Libreville mais c'est juste parce qu'il n'y en a pas besoin. En terme de sécurité pure, pour moi, il n'y a pas photo.

Topic author
larsenjp
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3106
Inscription : 03 août 2011

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#19

Message par larsenjp »

ceramix a écrit :Le trolleur de N'djamena qui leur apprend que l ils 05 est inop pendant la descente (alors que c'est bien signalé dans le notam) semble indiquer que la préparation a été insuffisante. Remarque que le CCO AF non plus n a rien vu.
Effectivement. Autant pour l'équipage ça peut s'expliquer par le stress de la situation mais pour le CCO?
Avatar de l’utilisateur

pipo2000
Pilote Confirmé
Pilote Confirmé
Messages : 3175
Inscription : 21 décembre 2005

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#20

Message par pipo2000 »

DeeJay a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:11 pm
Y a pas de terrain "secours" défini sur le trajet qui sont adéquates et réévalués accessibles ou non au cours du vol à mesure qu'ils passent les points critiques successifs?
Un jour ou le secours du secours a merdé, un autre AF s'est pointé à Damas pendant la guerre civile. Réquisition de l'argent des passagers pour pouvoir payer le fioul :emlaugh:
Avatar de l’utilisateur

DeeJay
Légende volante
Légende volante
Messages : 17399
Inscription : 08 septembre 2001

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#22

Message par DeeJay »

Knell a écrit :
jeu. août 25, 2022 9:46 pm
DeeJay a écrit :
jeu. août 25, 2022 8:56 pm
EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...
Relief a N'Djamena ??? ils ont planté des montagnes récemment ?
Doula, Yaounde.
Et entre NDJ et LBV, pour le Tranall aux périodes chaudes y avait une petite étude de rétablissement car même un plateau à 3000 - 4000ft pouvait être limitant en mono.

DR_Corse66
Mécano au sol
Mécano au sol
Messages : 510
Inscription : 24 novembre 2003

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#23

Message par DR_Corse66 »

Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisament grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)

Herky_20th
Jeune Pilote
Jeune Pilote
Messages : 1184
Inscription : 24 décembre 2002

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#24

Message par Herky_20th »

DR_Corse66 a écrit :
ven. août 26, 2022 1:16 pm
Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisament grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)
Je ne connais pas le 330, mais sur l'avion sur lequel je vole (un grooos avion de la concurrence) la procédure fuel leak n'est pas toujours la plus limpide...
Si parfois ça coule de source, il y a des situations où il est possible de "se perdre" dans une check-list. Et la C/L fuel leak aime attirer dans ses méandres les pilotes un peu trop rapides :hum:
On conseille souvent aux gens de reset la C/L (ECL) et de recommencer plutôt que de continuer si tout n'est pas clair.

A+
Avatar de l’utilisateur

Jaguar
Pilote Philanthrope
Pilote Philanthrope
Messages : 3255
Inscription : 17 novembre 2001

Re: Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

#25

Message par Jaguar »

Herky_20th a écrit :
ven. août 26, 2022 2:21 pm
sur l'avion sur lequel je vole (un grooos avion de la concurrence)
C'est pas une émission télé ici, t'as le droit de citer les marques :)
Je suis donc je pense
J'ai choisi
La joie comme vengeance
Vae soli

Mass hysteria
Répondre

Revenir à « Aviation passion »