Crash deux hélicoptères militaires dans le Var

[baz0991]

Le RCAM (Réglementation de la Circulation Aérienne Militaire) est explicite quant à l’utilisation du transpondeur.
Ensuite, cela peut permettre d'éviter des collisions, car même quand un aéronef n'est pas équipé d'un TCAS, si l'autre l'est, il aura quand même une alerte anti-collision.
Enfin, concernant la PPS (Posture Permanente de Sureté), quand la SAG (Surveillance Aérienne Générale) détecte un aéronef sans transpondeur, elle remue ciel et terre pour déterminer l'identité de cet aéronef. A défaut, une PO peut-être déclenchée sur ce type de piste radar, pour aller voir qui c'est...

[Milos]

En opération on comprend, mais à l'entrainement sur le territoire national, c'est un peu jouer avec le feu.

[Azrayen]

Après, transpondeur ou pas, pour moi ça ne faisait pas de différence à vrai dire ... je n’ai jamais eu de TCAS.

En plus de la réponse de Baz, il me semble que même si aucun appareil n'est équipé TCAS, ça peut aider quand même : je pense aux zones où un SIV existe.
(pas dans le cas dont il est question ici, mais en général)

[DeeJay]

En plus de la réponse de Baz, il me semble que même si aucun appareil n'est équipé TCAS, ça peut aider quand même : je pense aux zones où un SIV existe.
(pas dans le cas dont il est question ici, mais en général)

Évidement ... mais à 50-150ft/sol, le personne sauf un TCAS ne recevra l'info transpondeur.

[Balto]

Les conclusions du BEA sont terribles je trouve. Particulièrement l'organisation des exercices avec deux appareils dans la même zone.

[RAMIUS1983]

La routine plus différent autres facteurs... 2 appareils dans la même zone çà n'a rien d’exceptionnel, ce qui cause l'accident c'est l'enchaînement de différents incidents qui conduisent à l'accident.

[Balto]

Quels différents incidents ?
C'est un incident pour toi tous les defauts d'organisation des exercices relevés par le BEAD ?

Oui deux appareils sur la meme zone cela ne doit pas poser problème on est tous bien d'accord.
C'est justement pour ca que c'est l'organisation des vols avec deux appareils sur la même zone qui est mauvaise dès le départ et qui est à revoir le BEAD le dit bien clairement.
On considère que ce sont deux vols indépendants l'un de l'autre, seul est pris en compte le risque d'abordage entre l'helico devant et derriere qui suivra le meme plan de vol avec 30 min d écart.
Il n'y a meme pas de briefing commun avec l equipage de l helico du vol à coté qui décolle 5 min avant, meme si on va sur deux zones d'obervations proches.
L'utilisation de plans de vols avec trajectoires conflictuelles etc.
Le rapport est accablant.

Si j'étais un parent des victimes je serai fou en lisant le rapport BEAD.
Mais qui est le génie qui a plannifié la facon de faire ces exercices et qui est le génie supérieur qui a donné son accord ?

Avec la facon de faire ces exercices tot ou tard fallait un drame.
Ce qui est regrettable c'est qu'il faille la mort de toutes ces personnes pour se rendre compte que la procédure est mauvaise.

Parfois dans la vie on a droit à l avertissement gratuit. Pas là et c'est dommage.

[jojo]

Tu as beaucoup de certitudes toi...

[DeeJay]

Le rapport est accablant.

... les moyens qui restent aux militaires pour faire le taf de façons optimal le sont aussi.

Avec la facon de faire ces exercices tot ou tard fallait un drame.
Ce qui est regrettable c'est qu'il faille la mort de toutes ces personnes pour se rendre compte que la procédure est mauvaise.
Mais qui est le génie qui a plannifié la facon de faire ces exercices et qui est le génie supérieur qui a donné son accord ?

Je n'ai pas le temps ni l'envie de rentrer dans les vrais détails, mais quand tu es surchargé par les tâches "annexes" (le terme et mauvais à mon sens ... "tâches annexes" ... mon c.. ) et que le soutient n’existe quasiment plus où tu dois faire absolument tout au point qu'un jour ou l'autre, au mess, on te mettra les gamelles à dispo le midi et ce seront les pilotes et les meccanos qui feront leur tambouille et la vaisselle en tour de services ... quand tu as passé ta journée à coordonner avec la terre entière des choses qui ne devraient pas être des problèmes dans un monde normal, que tu n'as plus le temps de chercher à briefer quoi que ce soit avec un quelque'autre équipage que ce soit (quand tu as encore un peu de temps pour déjà faire le tient!) qui à ce moment est de toutes façons occupé à autre choses de "prioritaire": soit à préparer son propre vol "à l'arrache", soit à rédiger une note de service pour l’organisation de la cérémonie du 11 sur la place du village de Tartempion ... ou de s'occuper d'alimenter le JMO qui doit être fini pour il y a deux semaines ... ou de tenter d'obtenir l'accord du SEA pour pouvoir faire le plein de pétrole sur la base d'à coté ... etc ...

Ouai Balto ... Ramius à 100% quand il parle de plaque de Reasons. Ce n'est pas juste simplement une baltringue de chef qui a donné un accord de merde à une procédure à la con comme tu le suggères assez naïvement je trouve. Et à vous surprendre, moins d'heures de vol n'est paradoxalement pas synonyme de moins de travail ... bien au contraire!

Le BEA dans son rapport et ses recommandations nous parle d'un monde parfait ... seulement voilà ... tout le monde rêverait de vivre dans un monde parfait.

Après ... il y a la réalité ... et celle de ce que l'on peut faire et ne pas faire matériellement.
Alors ils devraient faire quoi? ... arrêter tout en attendant plus de moyen et de sous pour avoir plus de soutient, plus de monde, plus de matos ... ? Ou ils continuent à faire ce qu'ils peuvent peut avec ce qu'ils ont (sans trop broncher car forcément ... pourvoir broncher est un luxe qui n'est pas trop offert aux militaires comme tu le sais. (Police oui ... SNCF bien évidement ... militaire nan.)

Ou on revoit nos prétentions nationales à la baisse? ... c'est aussi une option possible. Mais là ... on est sur de la politique.

Pour BeR1:
JMO = Un pot de pus de journal de marche pour les archives des armées et traditions.
SEA = Service des Essences des Armées
BEA = Bureau Enquête Accident
SNCF = Société National des Chemins de Fer Français (ouai donc ce devrait être SNCFF, avec deux "F" ... mais bon ... on en met qu'un seul depuis toujours je pense (?) je ne sais pas pourquoi?)

[fredem]

JMO = Un pot de pus de journal de marche pour les archives des armées et traditions.

Sur le moment, je comprends...

Mais dans 20 ans, dans 50 ans, dans un siècle, vrai trésor !

[DeeJay]

JMO = Un pot de pus de journal de marche pour les archives des armées et traditions.

Sur le moment, je comprends...

Mais dans 20 ans, dans 50 ans, dans un siècle, vrai trésor !

Sans aucun doute ... mais cela fais aussi parti des choix qu'il faudrait peut-être faire (et ce n'est qu'un exemple parmi bcp d'autres): Peut-on encore se l'offrir, et à quel prix? C'est quoi qui est essentiel, les JMO & Co. ... ou préparer et briffer sereinement son vol et avoir suffisamment de temps et de ressources (ou du monde) pour pouvoir gérer toutes les olives et conneries qui n'existaient pas avant. Tu vois ce que je veux dire?

[fredem]

d'où le début de mon post "sur le moment, je comprends"...

[ceramix]

J'ai eu un peu la même impression que Balto, il n'y a guère que les 5 minutes d'espacement qui soient 'solides' (dans une certaine mesure, la ligne HT aussi, mais l'accident à eu lieu pratiquement sur la ligne), il a suffi d'un retard de 3'30'' pour déclencher la cata.

.../... (rapport)
La GZL 1 met en route et s’aligne en piste 31. Elle est alors informée par la tour de problèmes
sur sa radio. L’équipage prend quelques instants pour y remédier puis décolle.
La GZL 2 met en route et décolle à son tour.
L’écoute des échanges radio enregistrés par la tour de contrôle montre que les deux
décollages sont séparés d’environ une minute et trente secondes.
.../...

Pour moi, c'est le seul incident, ça fait pas lourd.

La trajectoire suivie par GZL1 est plus longue de 1'30'' que celle suivie par GZL2 (dommage que celui qui parte en premier ne suive pas la trajectoire la plus courte).
C'est un exo 'habituel', la position du soleil est identique chaque hiver, et les monits ont déjà 'probablement' rencontré la situation d'éblouissement (voir figure 16 page 39) où GZL1 cherche à voir si quelque chose arrive devant à gauche (venant du sud-est).
J'ai du mal à croire qu'il n'y ait pas eu chaque hiver quelqu'un dans cette situation (GZL1) à se dire "put... on y voit rien" en sachant qu'un copain (bien camouflé et peu détectable) se balade devant (à 3 minutes près je l'accorde, mais c'est dommage que cette situation n'ait pas été 'remontée').

Alors tout ça c'est hors du contexte, bien sur, et je ne suis pas 'dedans', mais même les procédures de la 'CBA' (*) n'ont pas fonctionné.

.../... (rapport)
3.2. Causes de l’évènement
Les causes de l’abordage relèvent principalement du domaine des facteurs organisationnels et
humains, ainsi que de facteurs environnementaux (soleil).
Les éléments ci-après ont contribué à la prise en compte insuffisante du risque d’abordage lors
de l’exercice :
- absence de mesures de séparation et de coordination précises pour la phase de
cheminement vers les premiers PO (délais indéterminés entre deux décollages, usage non
cadré de la fréquence de sécurité, imprécision des directives de déconfliction) ;
- absence de briefing commun entre les deux équipages travaillant dans la même zone ;
- absence d’anticipation, lors de la construction de l’exercice, des trajectoires
potentiellement conflictuelles des cheminements vers les premiers PO.
Les éléments ci-après ont contribué à la non détection des hélicoptères entre eux :
- sentiment erroné de protection dans le secteur VOLTAC ;
- limites du principe « voir et éviter » ;
- conscience erronée de la situation, chez les moniteurs, de leur position l’un par rapport à
l’autre ;
- absence d’information des stagiaires, par les moniteurs, de la présence d’un autre
hélicoptère dans la zone ;
- éblouissement de l’équipage de la GZL 1 par le soleil pendant le dernier virage à gauche ;
- temps disponible insuffisant pour que l’équipage de la GZL2 réagisse à l’apparition de
l’autre appareil surgissant de la droite ;
- probable captation de l’attention des équipages au détriment de la surveillance du ciel ;
- absence à bord des Gazelle d’un dispositif d’alarme anti-abordage.
.../...

(CBA : Chronique du Bordel Ambiant, rien de spécifiquement militaire, juste une auto-organisation des systèmes pratiques qui tend à diminuer les ennuis ).

[OPIT]

Quels différents incidents ?

Par incident il faut comprendre tout ce qui s'est écarté de la norme(*) et a contribué à l'accident. Et ça fait un paquet de choses, chacune d'entre elles pouvant suffire à éviter cet accident si elle était restée dans la norme(*) (c'est le principe des plaques de Reason).
Le rapport du BEA identifie les causes et leur enchaînement, autrement dit il fait l'inventaire des trous dans les plaques. Mais il ne dit pas pourquoi les plaques sont dans cette position, parce que ça c'est (éventuellement) l'affaire d'un juge. Ou d'un chef.
Or là tu es en train de juger, sans avoir tous les éléments. Ne compte pas être pris au sérieux avec si peu.

(*) au sens (très) large, en considérant que tout ce qui n'est pas anticipé ne peut pas être normalisé et n'est à priori pas anormal.

[Ghostrider]

Pas nouveau, il y a plus de 20 ans (putain je viens de me prendre un coup de pelle dans la figure je ne vous raconte pas ... )

Donc il y a pas mal d années en vol avec un dauphin (en sac de sable) nous avions déjà échappée a une collision (- de 2 rotors) avec une gazelle pas loin de bandol, nous avec un transpondeur en contact avec l approche et la gazelle sans rien presque en contact avec la colline ...
Lui "sautant" un escarpement bordant la mer , nous faisant la même chose mais de l autre coté ...

Le transpondeur aurait permis a l approche de Hyères de nous informer d un truc se baladant dans le coin et ca c'est deja un trou dans la plaque qui se bouche et qui sauve ...

Mais la nous sommes en espace de classe G dans des zones d'entrainement qui n ont aucuns statuts ou presque et ne sont presque connues que des seuls locaux qui les utilisent.
Zones qui de toutes facons ne garantissent pas l anti abordage (pas de ségrégation de zone ou de réservation d itinéraires)
C est donc en Cam V (si ca existe toujours) bref en VMC > voir et être vu et dans la "pampa sans organisme gestionnaire ou d information de vol" donc responsabilité des équipages (je sais c est facile a dire) que rien n aide finalement.

Dans l aero nous avions aussi ces "zones" locales d entrainement certaines devaient être réservées via les OPS (zones publiées, réservations obligatoires quelques jours avant le vol).
D'autres "locales" ressemblant plus à celles du Luc; sous gestion de l approche après coup de téléphone ou appel radio )
L info de l occupation des zones étaient toujours transmises à la mise en route ou au contact radio aux appareils transitant ou utilisant des zones a proximités.
la ce n était pas le cas et c etait encore un trou laissé ouvert ...

Quand a avoir un Tcas sur une gazelle , bon déjà faut en coller un et ca coute bonbon, faut trouver la place et de toutes facons a moins d avoir les toutes dernières version (mode S inside) si tu es masqué par le relief je doute que le boitier puisse te sortir un RA et quand bien meme si tout le monde se balade a 100 ft en voltac l avis a descendre va être compliqué a mettre en oeuvre dans les temps.
Le Tcas est vraiment réservé pour de l IFR en croisière avec des avions n effectuant pas de changement de trajectoire brusques

[jojo]

De toute façon, à l'altitude où ils volent en secteur VOLTAC, je ne vois pas quel radar va les suivre ?

Pour l'anti-abordage, le FLARM des planeurs pourrait apporter une aide et c'est pas cher (par rapport à un TCAS).
L'EC135 du SAMU de Gap en a un (bon ok, il y a des planeurs sur le terrain).

Le FLARM est un GPS qui diffuse sa position via un émetteur VHF. Le système créé une alerte en cas de risque de collision via des diodes intégrées sur le boîtier, ou des positions affichées sur un écran.

[Ghostrider]

Il y a dans.presque toutes les approches un répéteur de la couverture globale civile et tu serais surpris de ce que l on peut choper en secondaire.
Et puis il suffit de le voir en transit pour faire l info...

[Azrayen]

+1 pour l'inutilité du RA du TCAS pas adapté.
Donc +1 pour le FLARM (avec la limite que c'est pas le même système, donc pas inter-compatible, too bad : utile pour éviter le cas évoqué dans le topic, inutile pour éviter le cas exposé par Ghost (si on imagine Gazelle avec FLARM et Dauphin avec Xpder/TCAS).

[baz0991]

Il y a alors la solution intermédiaire : le PowerFlarm, qui prend en compte les transpondeurs mode C, mode S, y compris l'ADSB.

[Flyingtom]

Il y a alors la solution intermédiaire : le PowerFlarm, qui prend en compte les transpondeurs mode C, mode S, y compris l'ADSB.

Les TCAS actuels ne génère qu'une trajectoire dans le plan vertical (donc soit tu montes, soit tu descends, soit tu maintiens ton altitude en gardant son cap) , autant c'est efficace avec des avions qui ont un vecteur vitesse assez constant , autant avec deux hélos qui peuvent voler en stationnaire et avec une vitesse X , c'est plus aléatoire. Ca devient compliqué de générer une solution d'évitement cohérante. Surtout à des altitudes où les fourmis ont une taille d'un âne adulte.

Concernant cet accident, je n'ai pas pu m'empecher de me poser la question de la TEM (threat/Error Management) concernant le départ de 2 hélicos dans un laps de temps aussi court sur une trajectoire qui peuvent etre conflictuelle. Je pensais que l'analyse des risques inhérants à la mission et aux conditions du jour faisait partie du briefing.

[baz0991]

Les TCAS actuels ne génère qu'une trajectoire dans le plan vertical (donc soit tu montes, soit tu descends, soit tu maintiens ton altitude en gardant son cap) , autant c'est efficace avec des avions qui ont un vecteur vitesse assez constant , autant avec deux hélos qui peuvent voler en stationnaire et avec une vitesse X , c'est plus aléatoire. Ca devient compliqué de générer une solution d'évitement cohérante.

D'où l'intérêt du PowerFlarm justement (qui, je le rappelle, n'est pas un Tcas).

[Flyingtom]

+1 baz0991,

Je ne connaissais pas ce système. Dans le cas qui nous interesse , cela peut etre utile et relativement bon marché (2400€) .

[jojo]

Je ne connaissais pas le PowerFlarm.
Merci

https://flarm.com/products/powerflarm/

[baz0991]

Ça ressemble à ça :

[RAMIUS1983]

Pour Balto et Ceramix :

Je pense qu'il vaut mieux prendre du recul sur certains éléments du rapport du BEAD. On parle d'un problème organisationnel mais on pourrait évoquer les limites humaines c'est pour cela que l'on parle de facteur humain, les monits et stagiaires n'étaient pas des bleus. Les stagiaires étaient déjà pilotes opérationnels, l'un d'entre eux faisait parti d'un régiment de forces spéciales...

Tous les éléments étaient réunis pour l'accident et personne à ce moment là n'en était conscient, on pourra mettre en place de nouvelle procédures, des équipements etc.... mais tant qu'il y aura de l'humain et du matériel qui peut tomber en panne ce genre d'accident arrivera.

Par contre cette manie de couper les transpondeurs... un jour çà sera pas une autre gazelle qui se fera emplafonner mais un aéronef civil...