Accident 777 Asiana @ SFO

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SpruceGoose
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#101

Message par SpruceGoose »

GunMan a écrit :..., mais faire atterrir un gros bus, dans des conditions nominales (VMC, pas de pannes, pas de surcharge de travail en cabine...), ça n'a pas grand chose de compliqué, surtout quand on a 10.000 heures de vol.
Je comprends très bien ce que tu veux dire mais ce que tu penses est inexact.

La phase APP/ATT est celle qui demande le plus de ressources de la part de celui qui l’effectue.
Et il est erroné de penser qu’amener un avion à l’atterrissage au seuil dans de bonnes conditions est une simple opération de routine.

C’est une phase à risques.

Je pense que c’est comme l’appontage ou encore le ravitaillement en vol (mais à un degré moindre).
Un rien peut faire basculer une situation saine vers une situation de catastrophe sans que l’opérateur soit pleinement en mesure de la maîtriser.

Pourquoi la phase APP/ATT est-elle dévoreuse de ressources ?
Tout simplement parce qu’elle exige de la part de l’opérateur un degré d’anticipation très élevé dépendant de sa perception de l’environnement, dépendant elle-même de nombreux facteurs (humains ou non).

En bref, penser que l’on aura de moins en moins de problèmes en APP /ATT (rater un atterrissage) en augmentant ses heures de vol est erroné, la combinaison des interactions d’éléments perturbateurs étant très élevée et la qualité de l’atterrissage étant conditionnée par la qualité de l’approche.

* * *
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jojo
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#102

Message par jojo »

SpruceGoose a écrit :Je comprends très bien ce que tu veux dire mais ce que tu penses est inexact.

La phase APP/ATT est celle qui demande le plus de ressources de la part de celui qui l’effectue.
Et il est erroné de penser qu’amener un avion à l’atterrissage au seuil dans de bonnes conditions est une simple opération de routine.

C’est une phase à risques.

Je pense que c’est comme l’appontage ou encore le ravitaillement en vol (mais à un degré moindre).
Un rien peut faire basculer une situation saine vers une situation de catastrophe sans que l’opérateur soit pleinement en mesure de la maîtriser.

Pourquoi la phase APP/ATT est-elle dévoreuse de ressources ?
Tout simplement parce qu’elle exige de la part de l’opérateur un degré d’anticipation très élevé dépendant de sa perception de l’environnement, dépendant elle-même de nombreux facteurs (humains ou non).

En bref, penser que l’on aura de moins en moins de problèmes en APP /ATT (rater un atterrissage) en augmentant ses heures de vol est erroné, la combinaison des interactions d’éléments perturbateurs étant très élevée et la qualité de l’atterrissage étant conditionnée par la qualité de l’approche.

* * *
Je ne sais plus qui justement parlait des points clés à respecter dans l'approche, avec le fameux passage des 500ft. Or là clairement ils ne sont pas dans les clous, ou plus en dessous des 500ft.

C'est facile de refaire le match après coup, mais est-ce qu'ils n'auraient pas dû remettre les gaz plus tôt? D'après ce que je lis ici, ça partait en sucette assez tôt pour le faire serainement. Non ???
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Flyingtom
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#103

Message par Flyingtom »

@ Arekushi :
Pour Le MCDU oui , tout à fait !
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galevsky
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#104

Message par galevsky »

jojo a écrit :D'après ce que je lis ici, ça partait en sucette assez tôt pour le faire serainement. Non ???
Non.
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SpruceGoose
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#105

Message par SpruceGoose »

jojo a écrit :Je ne sais plus qui justement parlait des points clés à respecter dans l'approche, avec le fameux passage des 500ft. Or là clairement ils ne sont pas dans les clous, ou plus en dessous des 500ft.

C'est facile de refaire le match après coup, mais est-ce qu'ils n'auraient pas dû remettre les gaz plus tôt? D'après ce que je lis ici, ça partait en sucette assez tôt pour le faire serainement. Non ???
Oui, il y a un "Gate" imposé, point clé au-delà duquel l'avion doit être stabilisé (évoqué par Arekushi et Rodolphe dans leurs définitions) mais ça reste de la pure théorie.

C'est la perception de l'environnement par l'équipage et la pression (compagnie) engendrée par la manoeuvre de RMG qui vont conditionner l'action ou non; ça reste du facteur humain. Et c'est vraiment, réellement compliqué !

Il est des fois où dans une situation délicate de rattrapage, il vaut mieux un équipage à 1 qu'un équipage à 2.
Je veux dire par là qu'un pilote en solo s'en sorte mieux car non "perturbé", "distrait", "influencé" ou "...." par un 2è membre d'équipage - même si ce dernier fait correctement son travail de PNF.

On apprend ça en cours lorsque l'on fait le stage TRI (compagnie).
Il y a l'instant propice pour intervenir, il y a le ton pour annoncer ce qui ne va pas, il y a les mots justes et le nombre de mots, il y a ... il y a... il y a... il y a la personnalité de celui qui reçoit l'information.

Mais surtout lorsque le PNF intervient oralement et qu'il n'y a pas de réponse orale de la part du PF, c'est que ce dernier est saturé et qu'il n'écoute plus (mais il entend certainement ou non d'ailleurs); et c'est une situation extrême de danger.
Là, il faut se préparer à intervenir (i.e reprendre les commandes), le PF est sorti de la boucle, la notion d'équipage est affaiblie à l'extrême.

Mais tout ça reste quand même délicat en pratique. Et c'est la raison pour laquelle, lorsque l'action corrective est initiée, il est souvent trop tard.

Ex : Reprendre les commandes et remettre les gaz quand le PF est CDB lui-même depuis x années avec beaucoup d'expérience n'est pas une décision facile à prendre.
Parce qu'après, il faut rendre des comptes à ton employeur.
Le PF "susceptible" (forcément) va contester ton intervention évoquant ton autorité excessive et ton action prématurée etc... évoquant sa valeur professionnelle.
Si tu reprends les commandes et que ça se passe mal (crash), on pourra évoquer ton incompétence (mauvaise évaluation de l'environnement - intervention trop tardive et inappropriée...).

Ne pas être dans les clous comme tu dis, ça arrive plus souvent que tu ne le crois, mais après c'est l'équipage qui estime s'il peut s'y remettre ou non.
Parfois on sous-estime la difficulté et ça ne se termine pas bien.

Les pilotes en général, ont un ego assez volumineux et n'admettent pas qu'ils puissent "ne pas y arriver". Alors ils tentent souvent le coup.

Il est possible que dans notre cas, ça avait mal commencé (un peu), on essaie de se remettre dans les clous, mais ça ne s'arrange pas vraiment, on est près de la piste (ça rassure), il y a des tas d'annonces orales dans le cockpit (du PNF instructeur), manque de bol un automatisme est engagé (le pire) et on l'oublie (ça, c'est tout à fait normal car facteur humain), et ça ne se termine pas comme prévu.

Il y a beaucoup de psychologie dans les rapports entre membres d'équipage. C'est ce qui engendre la difficulté dans le travail.

* * *

EDIT
#2 INSTRUCTOR PILOT

He had been in the Korean Air Force for 10 years
He reported this was his first trip as an instructor pilot.
Ici par exemple, je pourrais penser qu'il y avait un problème de CRM de la part de l'instructeur - culture aéronautique antérieure autoritaire et inexpérience totale de la culture civile en instruction en ligne i.e interventions "musclées" créant une situation de conflit.
Ce qui n'a peut-être pas permis au PF de mobiliser toutes ses ressources sur ce qu'il y avait à faire (malgré sa grande expérience) et qui n'a pas encouragé le F/O en jump seat à 'intervenir (mais là il est difficile de lui en vouloir).

* * *
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jojo
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#106

Message par jojo »

Merci pour tes explications SpruceGoose.

Concernant le monit, je trouve que 10 ans dans la KAF c'est plutôt une carrière "courte", et vu son nombre d'heures de vol il doit être dans le civil depuis un moment. Je sais que les pilotes milis ont la réputation d'être un peu "autoritaire" mais bon...on ne fait supposer ici.

Par contre je ne sais pas comment ça se passe pour qu'un pilote deviennent instructeur en compagnie. Là encore vu son nombre d'heure je trouve surprenant qu'il débute en instruction !
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Arekushi
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#107

Message par Arekushi »

@SpruceGoose : +1 La théorie et la pratique de la gate et du PNF sont une alchimie vraiment délicate.

@Jojo : La réputation des milis dans le civil (de ce que j'en ai vu) c'est pas vraiment l'autorité à l'excès mais pluto qu'ils ont tendance à faire les choses tout seul.

Aru

ceramix
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#108

Message par ceramix »

à propos d'ergonomie et dans le cas du 777 de SFO, le PF venait de faire 8 ans d'Airbus sans problème avant.

Dans pas mal d'accidents on a eu des pilotes déconcertés par le 'caractère' de l'ergonomie Airbus, ici on a un cas inverse.
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Flyingtom
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#109

Message par Flyingtom »

Il est beaucoup plus difficile de passer de Airbus vers Boeing (ou autre avion "conventionnel") que de Boeing vers Airbus
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SpruceGoose
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#110

Message par SpruceGoose »

jojo a écrit : Par contre je ne sais pas comment ça se passe pour qu'un pilote deviennent instructeur en compagnie. Là encore vu son nombre d'heure je trouve surprenant qu'il débute en instruction !
Normalement il faut d’abord être volontaire lorsque des postes de TRI sont ouverts***.
Il y a des conditions d’expérience (en fonction de la compagnie) ; généralement il faut être CdB (Il arrive que certains F/O soient acceptés en fonction de leur expérience antérieure importante d’instructeur PPL, CPL/IR et des besoins pressants de la compagnie - j'en ai connu 1 sur B737 à AF).

Il y a une évaluation effectuée par la compagnie (à laquelle il faut s’y être préparé très sérieusement car pas facile :sweatdrop).

Si le candidat est accepté, il suit un stage de formation (pédagogie, facteurs humains, psychologie, réglementation, connaissance approfondie de l’avion sur lequel il va instruire…).

Ensuite il joue son rôle auprès de candidats "cobaye" (pilotes de sa compagnie). Si c’est satisfaisant, il est déclaré apte à instruire les pilotes de sa compagnie en qualification sur un type d’avion – sol et/ou vol en fonction de ce que lui autorise son employeur.

C’est en gros un schéma général… susceptible de varier d’un employeur à l’autre.


*** Mais j'avais constaté que les volontaires avaient souvent été instructeurs PPL, CPL ou IR antérieurement. On trouve assez peu de femmes.

* * *
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jojo
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#111

Message par jojo »

Flyingtom a écrit :Il est beaucoup plus difficile de passer de Airbus vers Boeing (ou autre avion "conventionnel") que de Boeing vers Airbus
C'est un point intéressant que tu soulèves, car on entend plutôt les pro-Boeing dénigrer l'ergonomie Airbus. Mais ça se fait bien ce serait qu'elle n'est pas si mal.

Si tu pouvais détailler un peu.

Mais avant de faire du 320 il avait fait du 737 et du 747.

D'ailleurs n'est-ce pas surprenant de repasser sur moyen courrier après avoir fait du long courrier? Ou était-ce malgré tout une "promotion" vu ses responsabilités de moniteur vol et simu sur 320 ?
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SpruceGoose
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#112

Message par SpruceGoose »

Arekushi a écrit :@SpruceGoose : +1 La théorie et la pratique ... du PNF sont une alchimie vraiment délicate.
Ouaip ! C’est la raison pour laquelle il y a des pilotes avec qui tu aimes bien voler.
Avec ceux-là tu sais pertinemment que quoi qu’il puisse arriver il n’y aura jamais de situation conflictuelle.
@Jojo : La réputation des milis dans le civil
Disons qu'avec des peuples comme les Coréens, culturellement parlant... la notion d'autorité n'est pas tout à fait la même que celle des occidentaux...
Voir ce qu'est le : Trans-Cockpit Authority Gradient (TAG).

* * *
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Azrayen
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#113

Message par Azrayen »

Bonjour,

J'ai découpé le topic en deux, pour les digressions "généralistes" sur l'ergonomie (et/ou l'automatisation) merci de vous reporter par là.

Pour Asiana 214, on poursuit ici même.

Merci.
:busted_bl
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Arekushi
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#114

Message par Arekushi »

SpruceGoose a écrit : Disons qu'avec des peuples comme les Coréens, culturellement parlant... la notion d'autorité n'est pas tout à fait la même que celle des occidentaux...
Voir ce qu'est le : Trans-Cockpit Authority Gradient (TAG).

* * *
cf. Le crash du Korean a Heathrow il y a quelques années.
Le Captain qui considère que ses instruments sont justes parce que "JE SUIS UN CAPITAINEUH" alors que son ADI est bloqué et le F/O qui ne sors pas un mot jusqu'au crash.

Mais ne concluons pas trop vite. L'Asiana n'a peut-être rien a voir avec ça.

Aru
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Oscarbob
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#115

Message par Oscarbob »

Stansted ;)
"Souvenez-vous des œuvres que nos pères ont accomplies de leur temps, et vous recevrez un nom et une gloire immortels."

SpruceGoose
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#116

Message par SpruceGoose »

Arekushi a écrit : Le Captain qui considère que ses instruments sont justes parce que "JE SUIS UN CAPITAINEUH" alors que son ADI est bloqué et le F/O qui ne sors pas un mot jusqu'au crash.

Mais ne concluons pas trop vite. L'Asiana n'a peut-être rien a voir avec ça.
Bah, je ne visais pas particulièrement les Coréens… cela dit…

Seulement en CRM et TAG, on constate qu’il n’y a pas de CRM vraiment idéal car ce dernier pour l’instant a tendance à être élaboré à partir d'un modèle social et culturel idéalisé Occidental qui, on s'en rend compte, se révèle inapproprié pour de nombreuses compagnies aériennes.

On prend de plus en plus en compte les différences culturelles afin d’élaborer des schémas de CRM mieux adaptés.

Le CRM actuel "occidental" tend vers le concept du "Bon Gars" basé sur le modèle social américain où le respect de l’individu est primordial, où les individus sont égaux.
Le leader encourageant, considérant et respectant l’intervention des autres membres du groupe et où la satisfaction du groupe n’est totale qu’avec la satisfaction de chacun.

Mais ce CRM n’est pas adapté à une société culturelle orientale où le concept du "Bon patron" est la norme et dans lequel le rang, la position hiérarchique exigent le respect, l’obéissance et où le degré d’intervention d’un membre ne peut qu’être proportionnel au degré de son rang ; l’équipe étant par principe constituée d’un leader compétent à forte personnalité qui guide et entraîne tous les autres et où chacun doit se satisfaire si dans l’ensemble le groupe est satisfait (en fait le leader, bien évidemment).

Les chercheurs occidentaux (aéronautiques) pensent qu’il est contre-productif et donc dangereux d’imposer à un groupe ethnique un changement de cadre culturel et social lorsque ses membres mettent les pieds dans un cockpit sous prétexte d’améliorer la sécurité des vols.

On cherche donc à changer les méthodes afin de tirer avantage des particularités culturelles de chacun plutôt que de les inhiber.


Bah! Quand Friendly Michael voudra de toi en stage TRI :innocent: pour son business, on te sensibilisera sur tous ces aspects complexes du CRM et du TAG.

* * *
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Georges Abitbol
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#117

Message par Georges Abitbol »

Sinon, une source d'un journaliste d'une chaîne locale s'est fait plaisir (apparemment c'est authentique...) :

http://youtu.be/kUx2r0pgnCA

Cette chaîne a diffusé le nom de l'équipage du Triple 7 d'Asiana :

Captain Sum Ting Wong (something wrong),

Wi Tu Lo (we too low),

Ho Lee Fuk (holy ****)

Bang Ding Ow (bang ding ow)

lol
"Attention, ce flim n'est pas un flim sur le cyclimse..."

EVC214_Turban
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#118

Message par EVC214_Turban »

Holy F*ck lol

Très crédible dans cette situation lol

warbird2000
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#119

Message par warbird2000 »

Georges Abitbol a écrit :Sinon, une source d'un journaliste d'une chaîne locale s'est fait plaisir (apparemment c'est authentique...) :

http://youtu.be/kUx2r0pgnCA

Cette chaîne a diffusé le nom de l'équipage du Triple 7 d'Asiana :

Captain Sum Ting Wong (something wrong),

Wi Tu Lo (we too low),

Ho Lee Fuk (holy ****)

Bang Ding Ow (bang ding ow)

lol
Des excuses du NTSB à propos de cette farce de mauvais gout ont été prononcées
Si j'ai bien compris la responsabilité serait attribué à un intérimaire, en anglais "intern"
The National Transportation Safety Board apologized Friday for "inaccurate and offensive" names that were mistakenly confirmed by a summer intern as those of the four pilots of Asiana Airlines Flight 214, which crash-landed last week in San Francisco
http://edition.cnn.com/2013/07/12/trave ... ?hpt=hp_t1

edit

Pierre-Yves
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#120

Message par Pierre-Yves »

Georges Abitbol a écrit :Sinon, une source d'un journaliste d'une chaîne locale s'est fait plaisir (apparemment c'est authentique...) :

http://youtu.be/kUx2r0pgnCA

Cette chaîne a diffusé le nom de l'équipage du Triple 7 d'Asiana :

Captain Sum Ting Wong (something wrong),

Wi Tu Lo (we too low),

Ho Lee Fuk (holy ****)

Bang Ding Ow (bang ding ow)

lol
Merci pour la traduction, j'avais pigé que "Ho Lee Fuk".
-------------------------------

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#121

Message par warbird2000 »

Pierre-Yves a écrit :Merci pour la traduction, j'avais pigé que "Ho Lee Fuk".
Le vrai nom du pilote qui serait responsable
Asiana Airlines identified the pilot flying the Boeing 777 that crashed at San Francisco International Airport as Lee Kang-Kuk.
Si j'ai bien compris ,en principe le NTSB ne donne pas les noms des équipages
The NTSB said it does not release or confirm the identities of crew members or people involved in transportation accidents.
source: Lien ci dessus
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Azrayen
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#122

Message par Azrayen »

C'est une (mauvaise) blague "de potache" avec un arrière-goût de choc des cultures (pour ne pas employer de mots plus fâcheux). :bored:

C'est limite, et ça n'a pas (IMO) sa place dans le coin (intérêt aéro = zéro). Et je vais même risquer un jugement de valeur en indiquant que ça me parait inapproprié "en général" vu la gravité du sujet et la concomitance de l'information d'un 3ème décès. :sad:

Retour au sujet, donc. Tu as bien compris, warbird2000, le NTSB n'a pas (pas plus que ses homologues à ma connaissance) pour pratique de nommer les individus concernés. Parce que ce n'est "pas le sujet" : il s'agit d'analyser un accident et les facteurs qui ont conduit à sa survenance, pour prévenir une répétition future ; il ne s'agit pas de pointer du doigt untel ou untel, ni d'assigner un quelconque "blâme".

++
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Georges Abitbol
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#123

Message par Georges Abitbol »

Azrayen a écrit :C'est une (mauvaise) blague "de potache" avec un arrière-goût de choc des cultures (pour ne pas employer de mots plus fâcheux). :bored:

C'est limite, et ça n'a pas (IMO) sa place dans le coin (intérêt aéro = zéro). Et je vais même risquer un jugement de valeur en indiquant que ça me parait inapproprié "en général" vu la gravité du sujet et la concomitance de l'information d'un 3ème décès. :sad:
Ça n'était absolument pas le but recherché, Azrayen. No offense. J'aurai bien édité mon post seul mais vu qu'il a été quoté par la suite, je préfère en appeler aux modos. Si ça choque, entièrement d'accord pour le virer.
Mon but était plutôt d'attirer l'attention sur la journaliste qui lit son prompteur sans se rendre compte de ce qu'elle prononce...
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Azrayen
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#124

Message par Azrayen »

C'était un avis perso, pas une intervention modo. Et je suis d'accord pour le ridicule.
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jojo
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#125

Message par jojo »

Pour le ridicule des journalistes il y a le torchon VSD qui titre en couverture "qu'il n'y avait pas de pilote (qualifié) dans l'avion"...
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